顱內海綿狀血管瘤切除術

顱內海綿狀血管瘤切除術,是一種神經外科/腦血管疾病的手術。

手術名稱

顱內海綿狀血管瘤切除術

別名

腦內海綿狀畸形切除術;腦內海綿狀血管瘤切除術;腦內海綿狀瘤切除術;顱內海綿狀畸形切除術;顱內海綿狀瘤切除術

分類

神經外科/腦血管疾病的手術

ICD編碼

38.6110

概述

海綿狀畸形即海綿狀血管瘤,又名海綿狀瘤(cavernoma),系錯構組織,並非真腫瘤,根據WHO病理分類,被列入血管畸形範圍。顱內海綿狀畸形多發生在腦內,有些亦發生在腦外,如顱中窩海綿竇部,但組織學是一致的。腦內分布以大腦半球淺部或一般部位較多,而腦深部,腦重要功能區和腦幹等部位亦時有所見。臨床症狀以癲癇、出血和病灶症狀為主,有些是無症狀在體檢和其他檢查中偶然發現的。CT檢查顯示為界限清晰結節狀高密度灶,鈣化斑常見。MRI檢查:T1像呈混合信號,病灶周圍常出血,紅細胞破壞,含鐵血黃素沉積,呈現環形低信號,俗稱“黑環”;T2像病灶周圍亦呈環形低信號,這是本病的特徵性所見。多發性病灶約占20%。本病處理對策有多種:對於偶然發現的無臨床症狀病人,採取非手術療法觀察;對於出現神經症狀,病灶位於一般腦部位者多主張手術切除;對於腦深部、功能區、腦幹和海綿竇部病變,手術有損傷性和相當難度,應根據具體情況,權衡手術的利弊,分別或綜合採用放療和手術處理。

適應症

顱內海綿狀血管瘤切除術適用於:

1.有癲癇、出血或神經功能障礙症狀,病變位於易切除部位者。

2.急性出血有顱高壓症狀者。

3.腦深部、功能區、腦幹或海綿竇區等病變,手術不致造成嚴重併發症者。

禁忌症

1.年老、體弱、不能耐受手術者。

2.偶然發現病變,但無臨床症狀者。

3.病變巨大且位於重要功能區,術後可能導致重殘者。

術前準備

1.術前必須有正確的定位診斷。近年來由於影像檢查技術的進步,CT、MRI、DSA等臨床套用日益廣泛。對病變的部位及與周圍結構的關係術前應詳加分析,以便選擇合適的手術入路,爭取獲得最好的顯露,儘可能地避開顱內重要結構,增加手術的安全性和爭取良好的效果。

2.皮膚準備,手術前1天先用肥皂及水洗淨頭部,手術當日晨剃光頭髮。也可在手術前夕剃頭。

3.手術當日晨禁食。可在手術前日晚灌腸,但有顱內壓增高時,應免去灌腸,以免引起病情突然惡化。

4.術前晚可給苯巴比妥0.1g口服,以保證安靜休息。術前1h再給苯巴比妥0.1g,阿托品0.4mg或東莨菪鹼0.3mg肌注。

5.海綿竇部位病變切除,應準備充分血液。

麻醉和體位

氣管內插管全身麻醉,根據病變位於顱內的部位不同而採用與之相適應的體位。

手術步驟

1.按常規開顱。

2.切開硬腦膜確定病變部位後,如病變有部分露出腦表,則可按其分界線將其完整切除。如表面看不到病變,則按CT或MRI確定的位置避開功能區切開腦皮質,達病變後,沿其與腦分界的膠質層逐步剝離電凝止血,直到將其完全切除,對於腦一般淺部病變,有如切除腦內良性腫瘤一樣,不像切除腦動靜脈畸形那樣複雜。如為腦深部、腦功能區或腦幹部病變,要選好手術入路,在手術顯微鏡下細心操作,將損傷性減少到最小程度予以全切。如為腦外海綿竇部病變,手術難度很大,找出病變界面耐心分離,不做分塊切除,減少大量失血,保護好第3、4、5、6腦神經和頸內動脈。如出血洶湧,止血困難,手術應適可而止。史繼新等(1999)報告10例手術,其中4例全切,僅1例無併發症;Hashimoto等(2000)報告1例採用病變內注入粘附劑,在少出血情況下予以全切。提示手術經驗尚待積累。

3.徹底止血後常規關顱。

術中注意要點

1.對於手術損傷性較大的腦深部、腦功能區或腦幹等部位病變,需在手術顯微鏡下操作,儘可能防止嚴重致殘。

2.顱中窩海綿竇部病變,需耐心細緻地沿界面分離,減少出血,手術才能獲得好效果。

術後處理

1.開顱術後有條件時,應進行ICU術後監護。無監護條件時也應嚴密觀察病人的意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸和體溫變化,根據病情需要每15min~1h測量觀察1次,並認真記錄。若意識逐步清醒,表示病情好轉;如長時間不清醒或者清醒後又逐漸惡化,常表示顱內有併發症,特別是顱內出血,必要時應做CT掃描,一旦證實,應及時送手術室,清除血腫,徹底止血。有嚴重腦水腫者,則應加強脫水治療。開顱術中出血較多者,術後應注意補充血容量,維持正常血壓。但輸血、補液不宜過多過快,以免加重腦水腫。呼吸道應保持通暢,短期內不能清醒者應行氣管切開。術後應給予吸氧。

麻醉未清醒前應仰臥或側臥。清醒後應予床頭抬高20°~30°,以利於頭部血液回流,減輕水腫反應。為防止墜積性肺炎和褥瘡,應定時翻身,這對癱瘓或昏迷病人尤為重要。

手術切口有引流者,術後24~48h內應嚴密觀察引流量,敷料濕時應及時更換。拔除引流後,無菌切口一般無需再換藥,直至拆線。但有感染徵象或已感染切口,或有滲漏者應及時更換敷料。

術後24~48h一般不予飲食,以免嘔吐。頻繁嘔吐可增加顱壓,為術後一大禁忌。吞咽障礙病人,食物易誤吸入氣管,引起窒息或吸入性肺炎,必須在完全清醒後,試行少量進食,證明無問題時方可進食。昏迷或吞咽障礙短時間不能恢復者,腸鳴音恢復後可置胃管鼻飼。

2.對於僅行活檢或部分切除的病人,術後應行放療,多可使病變縮小。

併發症

1.術後症狀加重,對一般部位病變多系暫時性;而對腦深部和腦幹部病變術後恢復率較低。

2.顱中窩海綿竇部海綿狀畸形術後易並發腦神經損傷,出現眼肌麻痹和面部麻木。

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