手術名稱
頸內動脈海綿竇段動脈瘤手術
分類
神經外科/腦血管疾病的手術/顱內動脈瘤手術
ICD編碼
38.8105
概述
頸內動脈海綿竇段是頸內動脈進入顱內處的外側環至近側環之間的一段頸內動脈，長度約3cm。發生於此段的動脈瘤稱為頸內動脈海綿竇段動脈瘤。其發生率約占所有顱內動脈瘤的3%。動脈瘤形成的原因有：①先天發育性；②外傷性，顱底骨折或經蝶竇垂體瘤切除時損傷動脈壁；③動脈硬化性；④感染性，如海綿竇炎等破壞了動脈壁而形成。由於海綿竇的解剖關係複雜，外面有硬腦膜保護，因此對於發生於這一部位的頸內動脈瘤在治療上有直接手術、血管內治療和觀察等，應針對病人的具體情況決定處理方法。
套用解剖：
頸內動脈通過顱底的骨管後沿鞍旁行走于海綿竇內直至近側環，海綿竇的外側壁為硬腦膜所覆蓋。動眼神經、滑車神經和三叉神經的第1、2支位於硬腦膜下，實際上是在海綿竇之外，只有外展神經位於海綿竇內，頸內動脈海綿竇段動脈瘤影像學表現見圖4.4.2.7-3，4.4.2.7-4。
適應症
頸內動脈海綿竇段動脈瘤手術適用於：
1.顱底骨折引起的外傷性動脈瘤並突入鄰近的骨竇者，一旦破裂可引起致命的鼻出血，必須予以外科處理。
2.大型或巨大型動脈瘤引起眼球運動神經癱瘓或面部疼痛者。
3.動脈瘤破入海綿竇中引起頸內動脈-海綿竇瘺者需進行血管內治療或直接手術治療。
4.約有50%的海綿竇段頸內動脈瘤屬於小型動脈瘤或偶然被發現而無臨床症狀者，可行血管內治療。
5.感染性動脈瘤應先進行抗生素治療，然後根據情況採用血管內治療或直接手術治療。
禁忌症
1.病人年老體弱，不能耐受麻醉或開顱手術者。
2.全身性感染源未能控制或感染性動脈瘤未經充分的抗生素治療者。
術前準備
1.應進行充分的腦血管造影，包括同側和對側的頸動脈造影和交叉循環試驗（cross circulation test），即在做對側頸動脈造影時壓迫病側頸動脈，以觀察對側頸動脈通過前交通動脈充盈病側頸動脈系統的情況。同樣在做椎動脈造影時壓迫病側的頸動脈以觀察椎-基底動脈系統通過後交通動脈充盈病側頸動脈的情況。
2.以球囊阻斷病側頸內動脈，以觀察暫時阻斷頸內動脈的耐受能力。
3.攝顱骨X線平片和CT骨窗片，以了解顱底骨折情況。
4.行MRI以觀察動脈瘤中的血栓情況。
5.如果計畫進行動脈重建，應了解雙側橈動脈是否宜於作為動脈架橋，方法是壓迫橈動脈以觀察尺動脈是否可充足地供應手的血流。
6.向病人和家屬說明手術計畫，手術後可能發生暫時性眼球運動神經癱瘓，並向家屬說明手術的危險性。
麻醉和體位
1.亞低溫麻醉，連續監測腦灌注狀態。
2.手術完畢後要儘快甦醒，以便觀察對側肢體是否有癱瘓。
3.平臥，頭轉向對側35°，用Mayfield頭架固定頭部，手術床可左右和前後傾斜，以便調節最佳視角。
手術步驟
1.做額顳部弧形切口，起自顴弓上耳屏前2cm，終於髮際前緣並超過中線2～3cm，頭皮向前翻開直至眶緣和額骨顴突。用彈簧拉鉤牽開。
此時可看到顴弓上緣，在顳肌止點以外切開骨膜，按所示位置鑽孔，用銑刀沿虛線所示切開骨瓣向後下方翻轉。此時注意勿損傷硬腦膜，如有穿破需仔細修補以免形成腦脊液漏。
2.將骨窗下方的顳骨及蝶骨嵴切除直達顱中窩底。硬腦膜上縫2～3針以便牽離前、中顱窩。用快速磨鑽將眶頂和蝶骨嵴磨去，外側直到眶上裂的外緣，內側將前床突和視神經管的頂部磨除。如鼻旁竇被敞開需加以封閉。下一步如何進行應根據動脈瘤的大小和部位而定，如動脈瘤小，上述顯露已足；如動脈瘤大或已部分血栓閉塞，可能需要切除或端對端吻合頸內動脈者，須先顯露岩骨段頸內動脈。沿界面分離海綿竇外側壁的外層，此時銳分離比鈍分離更為合適，內層中含有動眼神經、滑車神經、外展神經和三叉神經的第1、2支，並可顯露出動脈瘤壁。
3.動脈瘤的部位決定各顱神經與動脈瘤的關係以及向何方移位：動眼神經和滑車神經通常被推向內側，外展神經多被推向外側，而三叉神經2、3支和半月節的前側部分則被動脈瘤頂起來或推向外側。
4.下一步需顯露頸內動脈的前曲，此段動脈可在視神經與動眼、滑車之間尋得。然後根據動脈瘤的部位，決定從哪一個三角間隙顯露動脈瘤。最常用的是Parkinson三角，即動眼、滑車神經與三叉神經第1支之間的三角間隙。如果動脈瘤內已有部分血栓，在分離動脈瘤前套用暫時性動脈瘤夾阻斷近、遠段載瘤動脈，以防血栓脫落後造成動脈瘤→動脈栓塞。
5.分離動脈瘤頸，選擇適合的瘤夾將其夾閉。如果瘤頸很寬或動脈瘤呈梭形，則通常無法夾閉，此時應根據具體情況採取不同的方法。如果瘤頸的寬度超過0.5cm，而動脈瘤頸又有硬化性改變，則最好將動脈瘤切除或孤立，在頸內動脈的近、遠側用大隱靜脈或動脈架橋。如果切除或孤立動脈瘤後，其近、遠側段載瘤動脈可以通過游離而接攏，則可進行端對端吻合術。如果頸內動脈的前曲也有硬化無法進行上述端對端吻合，則只有在岩骨段和硬腦膜內床突上段的頸內動脈之間架橋，此時與岩骨段為端對端吻合，而床突上段則行端對側吻合，這樣眼動脈仍有血液供應。在上述動脈重建手術時，為了縮短頸內動脈斷端的距離和便於操作，可以在各顱神經之外面進行。
6.瘤頸較為粗大而瘤頸部組織硬化性改變不明顯時，可暫時阻斷頸內動脈的岩骨段和前曲，剖開動脈瘤，清除其中的血栓，修剪動脈瘤壁，用肝素液沖淨管腔，然後將瘤壁縫合，縫到最後1～2針時先後鬆開遠、近側的動脈夾，衝出可能存在的氣泡，然後縫合。
7.血管重建手術後，用都卜勒血流計測定頸內動脈是否通暢。
術中注意要點
1.手術在硬腦膜外進行，分離海綿竇外側壁時需在其兩層間的界面中進行。
2.如有鼻旁竇被敞開，需加以封閉，以防形成腦脊液漏。
3.儘量避免傷及顱神經，不要進行不必要的分離。
4.硬腦膜破口應予以縫合至不漏腦脊液。
術後處理
1.行血管重建術者，手術完畢後要求儘快甦醒，以便觀察神經症狀，特別是有動眼神經癱瘓者，因該側瞳孔擴大，與術後發生腦疝者易混淆，而致延誤搶救。
2.行血管重建術者，術後常規給予溶血栓藥物。
3.手術後1周內至少進行1次經顱超聲探測（TCD），以觀察動脈通暢情況；
4.出院前進行腦血管造影，以觀察血管吻合處的通暢情況。
併發症
有硬腦膜外血腫、腦脊液漏、顱神經損傷和腦缺血。
