基本信息
人社部發〔2011〕63號
各省、自治區、直轄市、人力資源社會保障廳（局），新疆生產建設兵團勞動保障局：
基本醫療保險制度建立以來，各地積極探索有效的醫療保險付費方式，在保障參保人員權益、規範醫療服務行為、控制醫療費用增長和促進醫療機構發展等方面發揮了重要作用。隨著醫藥衛生體制改革的深化，對完善醫療保險付費體系提出了更新更高的要求。
具體內容
按照黨中央、國務院關於深化醫藥衛生體制改革的總體部署，為進一步推進醫療保險付費方式改革，現提出如下意見：
一、推進付費方式改革的任務目標與基本原則當前推進付費方式改革的任務目標是：
結合基金收支預算管理加強總額控制，探索總額預付。
在此基礎上，結合門診統籌的開展探索按人頭付費，結合住院門診大病的保障探索按病種付費。
建立和完善醫療保險經辦機構與醫療機構的談判協商機制與風險分擔機制，逐步形成與基本醫療保險制度發展相適應，激勵與約束並重的支付制度。
推進付費方式改革必須把握以下基本原則：
一是保障基本
要根據醫療保險基金規模，以收定支，科學合理確定支付標準，保障參保人員的基本醫療待遇。
二是建立機制
要建立醫療保險經辦機構和醫療機構之間的談判協商機制和風險分擔機制。
三是加強管理
要針對不同付費方式特點，完善監督考核辦法，在費用控制的基礎上加強對醫療服務的質量控制。四是因地制宜。要從實際出發，積極探索，勇於創新，不斷總結經驗，完善醫療保險基金支付辦法。
二、結合基金預算管理加強付費總額控制
付費方式改革要以建立和完善基金預算管理為基礎。各統籌地區要按照《國務院關於試行社會保險基金預算的意見》（國發〔2010〕2號）檔案要求，認真編制基本醫療保險基金收支預算。對基金支出預算要進行細化，將支出預算與支付方式相結合，進行支出預算分解。
要根據基金收支預算實行總額控制，探索總額預付辦法。各地要按照基金支出總額，確定對每一種付費方式的總額控制指標，根據不同定點醫療機構級別、類別、特點以及承擔的服務量等因素，落實到每一個定點醫療機構，以及每一結算周期，並體現在醫保經辦機構和定點醫療機構的協定中。
醫保經辦機構要根據協定的規定，按時足額向定點醫療機構支付費用。同時，根據基金能力和結算周期，明確預撥定點醫療機構周轉金的條件和金額。
要將定點醫療機構總額控制指標與其定點服務考評結果掛鈎，在按周期進行醫療費用結算的基礎上，按照“結餘獎勵、超支分擔”的原則實行彈性結算，作為季度或年度最終結算的依據。
三、結合醫保制度改革探索相應的付費辦法
門診醫療費用的支付，要結合居民醫保門診統籌的普遍開展，適應基層醫療機構或全科醫生首診制的建立，探索實行以按人頭付費為主的付費方式。
實行按人頭付費必須明確門診統籌基本醫療服務包，首先保障參保人員基本醫療保險甲類藥品、一般診療費和其他必需的基層醫療服務費用的支付。要通過簽訂定點服務協定，將門診統籌基本醫療服務包列入定點服務協定內容，落實簽約定點基層醫療機構或全科醫生的保障責任。
住院及門診大病醫療費用的支付，要結合醫療保險統籌基金支付水平的提高，探索實行以按病種付費為主的付費方式。按病種付費可從單一病種起步，優先選擇臨床路徑明確、併發症與合併症少、診療技術成熟、質量可控且費用穩定的常見病、多發病。同時，兼顧兒童白血病、先天性心臟病等當前有重大社會影響的疾病。
具體病種由各地根據實際組織專家論證後確定。有條件的地區可逐步探索按病種分組（DRGs）付費的辦法。生育保險住院分娩（包括順產、器械產、剖宮產）醫療費用，原則上要按病種付費的方式，由經辦機構與醫療機構直接結算。
暫不具備實行按人頭或按病種付費的地方，作為過渡方式，可以結合基金預算管理，將現行的按項目付費方式改為總額控制下的按平均定額付費方式。各地在改革中要按照不增加參保人員個人負擔的原則，根據不同的醫療保險付費方式，適當調整政策，合理確定個人費用分擔比例。
四、結合談判機制科學合理確定付費標準
付費標準應在調查測算的基礎上確定。可以對改革前3年定點醫療機構的費用數據進行測算，了解掌握不同醫療機構參保人員就醫分布以及費用支出水平。在此基礎上，根據醫保基金總體支付能力和現行醫保支付政策，確定醫保基礎付費標準。
要以基礎付費標準為參照，通過經辦機構與定點醫療機構的談判協商，根據定點醫療機構服務內容、服務能力以及所承擔醫療保險服務量，確定不同類型、不同級別醫療機構的具體的付費標準。同時，綜合考慮經濟社會發展、醫療服務提供能力、適宜技術服務利用、消費價格指數和醫藥價格變動等因素，建立付費標準動態調整機制。
統籌地區要遵循公開透明的原則，制定醫保經辦機構與定點醫療機構進行談判的程式和辦法，在實踐中對談判的組織、管理、方式、糾紛處理辦法等方面進行積極探索。
五、建立完善醫療保險費用質量監控標準體系
要建立健全醫療保險服務監控標準體系。要在基本醫療保險藥品目錄、診療項目範圍、醫療服務設施標準基礎上，針對不同付費方式特點分類確定監控指標。
應明確要求定點醫療機構執行相應的出入院標準，確定住院率、轉診轉院率、次均費用、參保人自費項目費用比例以及醫療服務質量、臨床路徑管理、合理用藥情況等方面的技術控制標準，並將此納入協定，加強對醫療機構費用的控制和質量的監管，切實保障參保人權益。
要針對不同付費方式明確監管重點環節。採取按人頭付費的，重點防範減少服務內容、降低服務標準等行為；採取按病種付費的，重點防範診斷升級、分解住院等行為；採取總額預付的，重點防範服務提供不足、推諉重症患者等行為。
要加強對定點醫療機構的監督檢查。通過引入參保人滿意度調查、同行評議等評價方式，完善考核評價辦法。要充分利用信息管理系統，通過完善數據採集和加強數據分析，查找不同付費方式的風險點並設定閾值，強化對醫療行為和醫療費用的監控，並總結風險規律，建立誠信檔案。要將監測、考評和監督檢查的結果與醫保實際付費掛鈎。
六、統籌規劃，精心組織，以點帶面推動實施推動醫療保險付費方式改革是一個長期的、不斷完善的過程，各地要統一思想，提高認識，加強領導，落實責任，抓好組織工作。
在推進醫療保險付費方式改革中，要按照有利於提高醫療保險基金使用效率，有利於調動醫療機構及其醫務人員的積極性，有利於提高醫保管理服務水平，有利於維護參保人員的基本醫療保障權益的指導思想，主動改革，敢於創新，針對改革中遇到的新情況、新問題，不斷調整完善付費政策和辦法。
各省級人力資源社會保障部門要按照本意見要求，在認真調研的基礎上制定本省（區、市）推進付費方式改革總體規劃。要通過建立重點聯繫城市制度，發現、培育、樹立典型，通過搭建交流工作平台，充分發揮典型城市的示範帶頭作用，以點帶面加強對所轄統籌地區的指導。
各統籌地區人力資源社會保障部門要按照省（區、市）的統一部署，制定本地區推動付費方式改革的工作方案，明確改革目標、改革思路以及推進步驟。統籌地區工作方案應報送省級人力資源社會保障部門備案。
付費方式改革涉及各方利益的調整，在改革中要注意維護政策的連續性和穩定性，妥善處理改革與穩定的關係。要加強與其他部門的溝通協調，充分聽取社會各方意見建議，形成改革的合力。遇有重大事項要及時報告。
