服務對象
重性精神疾病患者管理服務規範是指轄區內診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指臨床表現有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性症狀，且患者社會生活能力嚴重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙。
服務內容
（一）患者信息管理
在將重性精神疾病患者納入管理時，需由家屬提供或直接轉自原承擔治療任務的專業醫療衛生機構的疾病診療相關信息，同時為患者進行一次全面評估，為其建立一般居民健康檔案，並按照要求填寫重性精神疾病患者個人信息補充表 。
（二）隨訪評估
對應管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應對患者進行危險性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結果等。其中，危險性評估分為6級（0級：無符合以下1～5級中的任何行為；1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；2級：打砸行為，局限在家裡，針對財物。能被勸說制止；3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物；不能接受勸說而停止；4級：持續的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。包括自傷、自殺；5級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家裡還是公共場合）。
（三）分類干預
根據患者的危險性分級、精神症狀是否消失、自知力是否完全恢復，工作、社會功能是否恢復，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況對患者進行分類干預。
1.病情不穩定患者。若危險性為3～5級或精神病症狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應或嚴重軀體疾病，對症處理後立即轉診到上級醫院。必要時報告當地公安部門，協助送院治療。對於未住院的患者，在精神專科醫師、居委會人員、民警的共同協助下，2周內隨訪。
2.病情基本穩定患者。若危險性為1～2級，或精神症狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，首先應判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應或軀體症狀惡化。分別採取在規定劑量範圍內調整現用藥物劑量和查找原因對症治療的措施，必要時與患者原主管醫生取得聯繫，或在精神專科醫師指導下治療，經初步處理後觀察2周，若情況趨於穩定，可維持目前治療方案，3個月時隨訪;若初步處理無效，則建議轉診到上級醫院，2周內隨訪轉診情況。
3.病情穩定患者。若危險性為0級，且精神症狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處於一般或良好，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩定，無其他異常，繼續執行上級醫院制定的治療方案，3個月時隨訪。
4.每次隨訪根據患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助。
（四）健康體檢
在患者病情許可的情況下，徵得監護人與患者本人同意後，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規（含白細胞分類）、轉氨酶、血糖、心電圖。
服務要求
（一）配備接受過重性精神疾病管理相關培訓的專（兼）職人員，開展相關健康管理工作。
（二）與相關部門加強聯繫，及時為轄區內新發現的重性精神疾病患者建立健康檔案並按時更新。
（三）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。
（四）加強宣傳，鼓勵和幫助病人進行生活功能康復訓練，指導患者參與社會活動，接受職業訓練。
考核指標
（一）重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數/（轄區內15歲及以上人口總數×患病率）×100%。
（二）重性精神疾病患者規範管理率=每年按照規範要求進行管理的確診重性精神疾病患者數/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數×100%。
（三）重性精神疾病患者穩定率=最近一次隨訪時分類為病情穩定的患者數/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數×100%。
附屬檔案
附屬檔案1重性精神疾病患者個人信息補充表
姓名： 編號□□□－□□□□□
填表說明
1．對於重性精神疾病患者，在建立居民健康檔案時，除填寫個人基本信息表外，還應填寫此表。在隨訪中發現個人信息有所變更時，要及時變更。
2．監護人姓名：法律規定的、目前行使監護職責的人。
3．監護人住址及監護人電話：填寫患者監護人目前的居住地址及可以隨時聯繫的電話。
4．初次發病時間：患者首次出現精神症狀的時間，儘可能精確，可只填寫到年份。
5．既往主要症狀：根據患者從第一次發病到填寫此表之時的情況，填寫患者曾出現過的主要症狀。
6．既往治療情況：根據患者接受的門診和住院治療情況填寫。首次抗精神病藥治療時間，儘可能精確，可只填寫到年份。若未住過精神專科醫院或綜合醫院精神科，填寫“0”，住過院的填寫次數。
7．目前診斷情況：填寫患者目前所患精神疾病的診斷名稱，並填寫確診醫院名稱和日期。
8．患病對家庭社會的影響：根據患者從第一次發病到填寫此表之時的情況，若未發生過，填寫“0”；若發生過，填寫相應的次數。
輕度滋事：是指公安機關出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財產損害的，屬於此類。
肇事：是指患者的行為觸犯了我國《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導致被害人輕、重傷的。
肇禍：是指患者的行為觸犯了《刑法》，屬於犯罪行為的。
9．關鎖情況：關鎖指出於非醫療目的，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等）限制患者的行動自由。
10．經濟狀況：指患者經濟狀況。貧困指低保戶。
11．專科醫生意見：是指建檔時由家屬提供或患者原治療醫療機構提供的精神專科醫生的意見。如沒有相關信息則填寫“無”。
附屬檔案2重性精神疾病患者隨訪服務記錄表
姓名： 編號□□□－□□□□□
填表說明
1.目前症狀：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發生的情況。
2.自知力：是患者對其自身精神狀態的認識能力。
自知力完全：患者精神症狀消失，真正認識到自己有病，能透徹認識到哪些是病態表現，並認為需要治療。
自知力不全：患者承認有病，但缺乏正確認識和分析自己病態表現的能力。
自知力缺失：患者否認自己有病。
3.患病對家庭社會的影響：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發生的情況。若未發生過，填寫“0”；若發生過，填寫相應的次數。
4．實驗室檢查：記錄從上次隨訪到此次隨訪期間的實驗室檢查結果，包括在上級醫院或其他醫院的檢查。
5．服藥依從性：“規律”為按醫囑服藥，“間斷”為未按醫囑服藥，服藥頻次或數量不足，“不服藥”即為醫生開了處方，但患者未使用此藥。
6．藥物不良反應：如果患者服用的藥物有明顯的藥物不良反應，應具體描述哪種藥物，以及何種不良反應。
7．此次隨訪分類：根據從上次隨訪到此次隨訪期間患者的總體情況進行選擇。未訪到指本次隨訪階段因各種情況未能直接或間接訪問到患者。
8．是否轉診：根據患者此次隨訪的情況，確定是否要轉診，若給出患者轉診建議，填寫轉診醫院的具體名稱。
9．用藥情況：根據患者的總體情況，填寫患者即將服用的抗精神病藥物名稱，並寫明用法。
10．康復措施：根據患者此次隨訪的情況，給出應採取的康復措施，可以多選。
11．下次隨訪日期：根據患者的情況確定下次隨訪時間，並告知患者和家屬。
