概述
統籌基金包括：統籌地區全部參保單位繳費總額扣除記入個人帳戶後的剩餘部分；財政補貼；社會捐助；銀行利息；滯納金等。醫療保險統籌基金屬於全體參保人員，實行專項儲存、專款專用，任何單位和個人都不得挪用。統籌基金主要用於參保人員住院、非定點醫院急診搶救、異地轉診（院）、異地安置、特殊病門診等醫療費用。
風險防範
醫療保險統籌基金是保證基本醫療保險制度正常運轉的首要條件。一旦統籌基金出現嚴重超支，基本醫療保險制度的保障功能就會隨之削弱甚至崩潰，從而導致基本醫療保險改革失敗。
但是，統籌基金在運行的過程中面臨著種種風險，是客觀存在、不容迴避的事實。因此，認真研究與探討醫保基金運行當中存在的各種風險以及規避和預防這些風險，具有十分重要的現實意義。
風險的形成
在當前社會環境下，醫療保險統籌基金風險的形成大致可分為整體社會因素和局部社會因素。
整體社會因素主要有以下幾點：
一是我國醫療保險制度自身特點所致。我國現有的醫療保險制度是由以前的公費醫療逐步轉變而來。現階段，醫療保險的支付是由參保人、醫療機構和醫療保險經辦機構三個方面來完成的，醫藥消費的不透明性，使得醫療監管機構很難對醫藥消費的價值與消費內容的合理性做出準確的界定，這就為統籌基金正常、準確地支付醫藥費用造成了很大困難。二是在當前狀況下，各定點醫療機構所獲得的財政投入不變甚至被削減，其經濟效益主要依靠於自身的創收能力，這就不可避免地使得醫療機構把獲取經濟利益作為一個極為重要的追求目標，甚至有的醫療機構為了獲取最大經濟利益而不惜採取種種手段，前段時間鬧得沸沸揚揚的哈爾濱天價醫療費事件就是最好的例子。三是隨著醫療衛生條件的加強，人口老齡化問題越來越突出，這部分人群的醫療消費需要也日益加強，這勢必也會造成醫療費用的大幅增長。
造成基金風險的局部社會因素，一是保險基金的收繳受經濟形勢的影響較大。在現有市場經濟條件及社會環境下，在經濟基礎相對比較落後的地區，相當一部分單位在規定的時期內不能按時足額地為職工繳納醫療保險，而這些單位的參保職工仍然要進行醫療消費，這就會造成統籌基金的大幅減少。
二是隨著醫療科技水平的發展，新醫藥設備不斷投入臨床套用，就診人員的心理使然，都希望能儘量使用最新最好的醫藥設備，從而造成人均醫療費用的大幅增加，這相應地也會增加統籌基金的開支。而目前我國的醫療保險統籌基本上都是以縣區為基本單位，獨立運營，暫時無法建立整體的協調均衡機制。
籌集與支出
籌集與支出是保證基金安全正常運行的兩個關鍵，籌集是醫療保障系統運行的基礎，只有按時足額的籌措到所需的資金，才能保障系統的正常運營，而資金籌集的比例是以當地的生活與醫療消費水平為基礎的，還要考慮到以後的發展趨勢，因此，在確定統籌水平時，必須經過縝密的調查分析，以做到準確適度。正常情況下，籌資水平應略高於醫療消費水平，做到略有盈餘。而如果在調查分析中出現失誤或分析不周，或者不能正確地預測未來的醫療費用走勢，籌資水平低於預定的醫療消費水平，基金運行就有可能存在透支的風險。
基金的支付方式，大體可分為三種：
1、患者看病時直接付費與醫院，然後由患者與醫保機構結算；
2、患者看病時不直接付費，由醫院與醫保機構相互結算；
3、 醫保機構與醫院採用定額預算管理，醫保機構逐月撥付醫療費用，年終總結算。
一般情況下，基金出險是由於採用了事後結算的方式，因為醫療機構的醫療消費形式發生在前，結算在後，也就是說，作為結算本身已經失去了對醫療行為的制約能力．如果採取預付制，正常情況下是不會導致基金出險的．因為醫療保險機構已經按照預定的指標體系對醫療機構進行結算付費，醫療機構是根據醫療保險機構提供的費用和需求指標體系的要求提供醫療服務的。
所以，通常是不會出現基金出險的情況，而往往容易出現的是另外一個問題，即醫療消費不足。而結合制的付費方式正是取長補短，把預付制和後付制結合起來，力求興利除弊，彌補二者的缺點。
風險防範
一是要加大收繳力度、確保基金收繳率。要保證統籌基金的正常運行，就必須要保證較高的基金收繳率，特別要注意防範惡意拖欠的問題。
二是建立完善基本醫療保險預算制度和基金預警系統。在統籌年度開始之前，必須對該統籌年度的醫保金收支總額特別是統籌基金部分的收支情況進行預算，並留有充分的餘地，做完總體預算後，再分別核實個人帳戶與統籌基金具體收支預算。基金預警系統是指在建立基本醫療保險體系時，通過管理信息系統，為各種基金設定相應的警戒線，從而預先警示基金系統在運行當中可能存在的風險。對已實現網路化的統籌地區，更要充分利用管理信息系統及計算機結算系統等實行網上監控。
三是要結合實際，確定合適的支付比例。因各地的收入水平、醫療消費水平等情況差異較大，在支付比例以及支付的方式上必須堅持實事求是，因地制宜，具體問題具體分析的原則，而決不能完全照搬所謂大中城市、改革試點已有的套路。
四是要建立統籌基金支付的調節與平衡機制。統籌基金支付的主要是是醫保病人住院費用的大部分和特殊門診的部分費用。通常住院費用都是按一定比例分段支付，而特殊門診如何支付各地做法不盡相同，這也正是建立調節機制的重要部位。門診特殊病種補助應採取彈性比例，即補助的具體比例應視年終統籌基金的結餘情況確定。
五是要嚴格大病的審查。各地對進入大病互助的門檻設定與支付比例不盡相同，但各地進入大病互助的人數都呈逐年上升趨勢，且費用的增長幅度較大。從而給醫保經辦機構造成相當大的支付壓力。
化解風險
對統籌基金的風險要做到未雨綢繆、防患於未然，認真研究和探索化解風險的措施和辦法，勢在必行。這樣才能保證醫療保險制度的正常運行。化解風險的措施通常有以下幾點：
一要搶占先機，儘量爭取將風險化解在萌牙狀態。統籌基金的風險，通常是指統籌基金的支付額超過了統籌基金的帳戶額。這種超支現象往往是逐漸產生的，可以通過月統計報表反映出來。所以應規範會計統計報表制度，認真核查每月的收支狀況，一旦出現超支，馬上在下一個月份進行調節，儘量使超支的問題在統籌年度內得以解決；倘若在統籌年度年終總結算時出現嚴重超支的現象，就必須在新的統籌年度第一季度內加以解決。
二要適時適當調整有關的比例標準。當超支數額巨大，而發生的超支費用又在正常合理的開支範圍內，並非違規或過度醫療消費所致，在這種情況下，可以考慮適當提高收繳比例，以此增加統籌基金的總量，提高統籌基金的支付能力，但是劃入個人帳戶的計入比例一般不能降低，否則，容易引起參保人員的心裡不平衡，另外，根據情況適當調整大病互助的收繳基數與支付比例，以化解大病互助基金的支付壓力，也可以考慮與商業保險公司合作，通過社會化的渠道來緩解醫保基金壓力；如果前述措施仍不能化解風險，則需要提高統籌基金支付項目的起付標準，或者降低統籌基金的支付比例，以增強參保人員的節約意識，適度降低總體醫療消費水平，從而化解統籌基金超支的風險。
三是要建立資金預留制度及爭取更多的政府資金投入，以達到分擔風險的目的。資金預留制度就是從各定點醫療機構的結算額中提留出一定比例的資金，用以約束各定點醫療機構的違規行為，也可以同時建立獎勵制度，對於表現優秀的定點醫療機構採用各種形式的獎勵與表彰，促其合法經營。在經濟水平較發達，財力較充足的地區，可以申請政府加大對社會保障的投入，為各參保人員提供更完善的社會保障服務。
相關規定
第一章 總則
第一條（目的和依據）為了保障職工基本醫療需求，根據《上海市貫徹〈國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定〉的實施方案》，制定本辦法。
第二條（適用範圍）本辦法適用於本市範圍內的城鎮企業、機關、事業單位、社會團體和民辦非企業單位（以下統稱用人單位）及其職工的基本醫療保險與相關管理活動。
本辦法所稱的職工，包括在職職工、退休人員和其他參保人員。
第三條（管理部門）上海市醫療保險局（以下簡稱市醫保局）是本市基本醫療保險的行政主管部門，負責本市基本醫療保險的統一管理。各區、縣醫療保險辦公室（以下簡稱區、縣醫保辦）負責本轄區內的基本醫療保險管理工作。
市衛生、勞動保障、財政、審計、藥品監督、民政等部門按照各自職責，協同做好基本醫療保險管理工作。
本市社會保險經辦機構負責醫療保險費的征繳工作。
上海市醫療保險事務管理中心（以下簡稱市醫保中心）是本市醫療保險經辦機構，負責醫療費用的結算、撥付以及基本醫療保險個人帳戶（以下簡稱個人醫療帳戶）的管理工作。
第二章 登記和繳費
第四條（登記手續）用人單位按照市醫保局的規定，向指定的社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記手續；其中新設立的用人單位，應當在設立之日起30日內辦理基本醫療保險登記手續。
用人單位依法終止或者基本醫療保險登記事項發生變更的，應當自有關情形發生之日起30日內，向原辦理登記機構辦理註銷或者變更登記手續。
社會保險經辦機構在辦理本條前兩款規定的手續時，應當根據市醫保局的要求進行審核，並按照規定及時將用人單位的登記、變更登記或者註銷登記情況告知市醫保局。
第五條（職工繳費基數的計算方式及繳費比例）在職職工的繳費基數為本人上一年度月平均工資。本人上一年度月平均工資超過上一年度本市在職職工月平均工資300%的，超過部分不計入繳費基數；低於上一年度本市在職職工月平均工資60%的，以上一年度本市在職職工月平均工資的60%為繳費基數。
在職職工個人應當按其繳費基數2%的比例繳納基本醫療保險費。退休人員個人不繳納基本醫療保險費。
第六條（用人單位繳費基數的計算方式及繳費比例）用人單位的繳費基數為本單位職工繳費基數之和。
用人單位應當按其繳費基數10%的比例繳納基本醫療保險費，並按其繳費基數2%的比例繳納地方附加醫療保險費。
第七條（醫療保險費的列支渠道）用人單位繳納的醫療保險費按照財政部門規定的渠道列支。
第八條（征繳管理）用人單位和在職職工繳費數額的計算、繳納的程式以及征繳爭議的處理，按照社會保險費征繳管理的有關規定執行。
第三章 個人醫療帳戶、統籌基金和附加基金
第九條（基本醫療保險基金）基本醫療保險基金由統籌基金和個人醫療帳戶構成。
用人單位繳納的基本醫療保險費，除按本辦法第十一條第二款、第三款規定計入個人醫療帳戶外，其餘部分納入統籌基金。
第十條（個人醫療帳戶的建立）市醫保中心在用人單位辦理基本醫療保險登記手續並按規定繳納醫療保險費後，應當為職工建立個人醫療帳戶。
第十一條（個人醫療帳戶的資金計入）在職職工繳納的基本醫療保險費全部計入本人的個人醫療帳戶。
用人單位繳納的基本醫療保險費，根據下列比例計入在職職工個人醫療帳戶：（一）34歲以下的，按上一年度本市職工年平均工資的0.5%；（二）35歲至44歲的，按上一年度本市職工年平均工資的l%；（三）45歲至退休的，按上一年度本市職工年平均工資的1.5%。
用人單位繳納的基本醫療保險費，根據下列比例計入退休人員個人醫療帳戶：（一）退休至74歲以下的，按上一年度本市職工年平均工資的4%；（二）75歲以上的，按上一年度本市職工年平均工資的4.5%。
第十二條（個人醫療帳戶資金的停止計入）職工應當繳納而未繳納基本醫療保險費或者中斷享受基本養老保險待遇的，停止按本辦法第十一條第二款或者第三款規定計入資金。
第十三條（個人醫療帳戶資金的使用和計息）個人醫療帳戶資金歸個人所有，可跨年度結轉使用和依法繼承。
個人醫療帳戶資金分為當年計入資金和歷年結餘資金。
個人醫療帳戶年末資金，按照有關規定計息，並計入個人醫療帳戶。
第十四條（個人醫療帳戶資金的查詢）職工可以查詢本人個人醫療帳戶中資金的計入和支出情況，市醫保局、區縣醫保辦和市醫保中心應當為職工查詢提供便利。
第十五條（附加基金）用人單位繳納的地方附加醫療保險費，全部納入地方附加醫療保險基金（以下簡稱附加基金）。
第四章 職工就醫和醫療服務的提供
第十六條（定點醫療機構和定點零售藥店的定義）本辦法所稱的定點醫療機構，是指經衛生行政部門批准取得執業許可並經市醫保局審核後，準予建立基本醫療保險結算關係的醫療機構。
本辦法所稱的定點零售藥店，是指經藥品監督管理部門批准取得經營資格並經市醫保局審核後，準予建立基本醫療保險結算關係的藥品零售企業。
第十七條（定點醫療機構和定點零售藥店的服務要求）定點醫療機構、定點零售藥店應當為職工提供服務，並根據基本醫療保險診療項目、醫療服務設施和用藥範圍以及支付標準申請醫療費用結算。
第十八條（診療項目、醫療服務設施、用藥範圍和支付標準）本市基本醫療保險診療項目、醫療服務設施和用藥範圍以及支付標準的規定，由市醫保局會同有關部門根據國家規定製定。
第十九條（職工的就醫和配藥）職工可以到本市範圍內的定點醫療機構就醫。職工可以在定點醫療機構配藥，也可以按照規定到定點零售藥店配藥。
職工的就業地或者居住地在外省市的，以及在外省市急診的，可以到當地醫療機構就醫。
第二十條（醫療保險憑證）職工在本市定點醫療機構就醫、到定點零售藥店配藥時，應當出示其醫療保險憑證。
定點醫療機構或者定點零售藥店應當對職工的醫療保險憑證進行核驗。
任何個人不得冒用、偽造、變造、出借醫療保險憑證。
第五章 醫療費用的支付
第二十一條（職工享受基本醫療保險待遇的條件）用人單位及其職工按照規定繳納醫療保險費的，職工可以享受基本醫療保險待遇；未繳納醫療保險費的，職工不能享受基本醫療保險待遇。
用人單位按照有關規定申請緩繳醫療保險費的，在批准的緩繳期內，職工不停止享受基本醫療保險待遇。
應當繳納而未繳納醫療保險費的用人單位及其職工，在足額補繳醫療保險費後，職工方可繼續享受基本醫療保險待遇。
用人單位及其職工繳納醫療保險費的年限（含視作繳費年限）累計超過15年的，職工退休後可以享受基本醫療保險待遇。視作繳費年限的計算，由市醫保局另行規定。
本辦法施行前已按有關規定享受基本醫療保險待遇的退休人員，不受本條規定的限制。
第二十二條（在職職工門診急診醫療費用）在職職工門診急診就醫或者到定點零售藥店配藥所發生的除本辦法第二十四條、第二十五條規定以外的費用，由其個人醫療帳戶資金支付。不足部分按下列規定支付（不含到定點零售藥店配藥所發生的費用）：（一）1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作的，由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10%，超過部分的醫療費用由附加基金支付70%，其餘部分由在職職工自負。
（二）1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作的，由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10%，超過部分的醫療費用由附加基金支付60%，其餘部分由在職職工自負。
（三）1966年1月l日後出生、在2000年12月31日前參加工作的，由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10%，超過部分的醫療費用由附加基金支付50%，其餘部分由在職職工自負。
（四）2001年1月1日後新參加工作的，由在職職工個人自負。
第二十三條（退休人員門診急診醫療費用）退休人員門診急診就醫或者到定點零售藥店配藥所發生的除本辦法第二十四條、第二十六條規定以外的費用，由其個人醫療帳戶資金支付。不足部分按下列規定支付（不含到定點零售藥店配藥所發生的費用）：（一）2000年12月31日前已辦理退休手續的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的2%，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付90%；在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付85%；在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付80%；其餘部分由退休人員自負。（二）1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作並在2001年1月1日後辦理退休手續的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的5%，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付85%；在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付80%；在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付75%；其餘部分由退休人員自負。（三）1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作並在2001年1月1日後辦理退休手續的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的5%，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付70%；在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付65%；在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付60%；其餘部分由退休人員自負。（四）1966年1月1日後出生、在2000年12月31日前參加工作並在2001年1月1日後辦理退休手續的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的5%，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付55%；在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付50%；在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付45%；其餘部分由退休人員自負。（五）2001年1月1日後參加工作並在之後辦理退休手續的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10%，在一級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付55%；在二級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付50%；在三級醫療機構門診急診的，超過部分的醫療費用由附加基金支付45%；其餘部分由退休人員自負。
第二十四條（門診大病和家庭病床醫療費用）職工在門診進行重症尿毒症透析、惡性腫瘤化學治療和放射治療（以下統稱門診大病醫療）所發生的醫療費用，在職職工的，由統籌基金支付85%；退休人員的，由統籌基金支付92%。其餘部分由其個人醫療帳戶歷年結餘資金支付，不足部分由職工自負。職工家庭病床所發生的醫療費用，由統籌基金支付80%，其餘部分由個人醫療帳戶歷年結餘資金支付，不足部分由職工自負。
第二十五條（在職職工的住院、急診觀察室醫療費用）在職職工住院或者急診觀察室留院觀察所發生的由統籌基金支付的醫療費用，設起付標準。起付標準為上一年度本市職工年平均工資的10%。在職職工一年內住院或者急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，累計超過起付標準的部分，由統籌基金支付85%。在職職工發生的起付標準以下的醫療費用以及由統籌基金支付後其餘部分的醫療費用，由個人醫療帳戶歷年結餘資金支付，不足部分由在職職工自負。
第二十六條（退休人員的住院、急診觀察室醫療費用）退休人員住院或者急診觀察室留院觀察所發生的由統籌基金支付的醫療費用，設起付標準。2000年12月31日前退休的，起付標準為上一年度本市職工年平均工資的5%；2000年12月31日前參加工作、2001年1月1日後退休的，起付標準為上一年度本市職工年平均工資的8%；2001年1月1日後參加工作並在以後退休的，起付標準為上一年度本市職工平均工資的10%。退休人員一年內住院或者急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，累計超過起付標準的部分，由統籌基金支付92%。退休人員發生的起付標準以下的醫療費用以及由統籌基金支付後其餘部分的醫療費用，由個人醫療帳戶歷年結餘資金支付，不足部分由退休人員自負。
第二十七條（統籌基金的最高支付限額及以上費用）統籌基金的最高支付限額，為上一年度本市職工年平均工資的4倍。職工在一年內住院、急診觀察室留院觀察所發生的起付標準以上的醫療費用，以及門診大病或者家庭病床醫療費用，在最高支付限額以下的，由統籌基金根據本辦法第二十四條、第二十五條、第二十六條規定的支付比例支付。統籌基金最高支付限額以上的醫療費用，由附加基金支付80%，其餘部分由職工自負。
第二十八條（部分特殊病種的醫療費用支付）職工因甲類傳染病、計畫生育手術及其後遺症所發生的符合基本醫療保險規定的門診急診和住院、急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，全部由統籌基金支付。職工因工傷、職業病住院或者急診觀察室留院觀察所發生的醫療費用，超過統籌基金起付標準的，超過部分的費用由統籌基金支付50%，其餘部分以及有關的門診急診醫療費用根據國家和本市的有關規定由用人單位負擔。
第二十九條（不予支付的情形）有下列情形之一的，統籌基金、附加基金和個人醫療帳戶資金不予支付：（一）職工在非定點醫療機構就醫、配藥或者在非定點零售藥店配藥所發生的醫療費用；（二）職工就醫或者配藥時所發生的不符合基本醫療保險診療項目、醫療服務設施、用藥範圍和支付標準的醫療費用；（三）職工因自殺、自殘、鬥毆、吸毒、醫療事故或者交通事故等所發生的醫療費用；（四）國家和本市規定的其他情形。
第六章 醫療費用的結算
第三十條（醫療費用的記帳和帳戶劃扣）職工就醫或者配藥時所發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，憑職工的醫療保險憑證按照下列規定辦理：（一）屬於統籌基金和附加基金支付的，定點醫療機構應當如實記帳；（二）屬於個人醫療帳戶資金支付的，定點醫療機構或者定點零售藥店應當從職工的個人醫療帳戶中劃扣，個人醫療帳戶資金不足支付的，應當向職工收取。定點醫療機構、定點零售藥店對職工就醫或者配藥所發生的不符合基本醫療保險規定的醫療費用，應當向職工收取。
第三十一條（醫療費用的申報結算）定點醫療機構、定點零售藥店對從職工個人醫療帳戶中劃扣的醫療費用，每月向指定的區、縣醫保辦結算。定點醫療機構對屬於統籌基金和附加基金支付的記帳醫療費用，每月向指定的區、縣醫保辦結算。職工對根據本辦法第十九條第三款規定所發生的可由統籌基金、附加基金或者個人醫療帳戶資金支付的醫療費用，憑其醫療保險憑證向指定的區、縣醫保辦結算。
第三十二條（醫療費用的核准與撥付）區、縣醫保辦對申請結算的醫療費用，應當在收到申請結算之日起10個工作日內進行初審，並將初審意見報送市醫保局。市醫保局應當在接到區、縣醫保辦的初審意見之日起10個工作日內，作出準予支付、暫緩支付或者不予支付的審核決定。市醫保局在作出暫緩支付決定後，應當在90日內作出準予支付或者不予支付的決定並告知相關單位。經市醫保局核准的醫療費用，市醫保中心應當在核准之日起7個工作日內從醫療保險基金支出戶中予以撥付；經市醫保局核准不予支付的醫療費用，由定點醫療機構、定點零售藥店或者職工自行負擔。
第三十三條（醫療費用的結算方式）市醫保局可以採取總額預付結算、服務項目結算、服務單元結算等方式，與定點醫療機構結算醫療費用。
第三十四條（申請費用結算中的禁止行為）定點醫療機構、定點零售藥店或者個人，不得以偽造或者變造帳目、資料、門診急診處方、醫療費用單據等不正當手段，結算醫療費用。
第三十五條（監督檢查）市醫保局和區、縣醫保辦應當對定點醫療機構、定點零售藥店的有關醫療費用結算情況進行監督檢查，被檢查單位應當如實提供與結算有關的記錄、處方和病史等資料。
第七章 法律責任
第三十六條（定點醫療機構、定點零售藥店違法行為的法律責任）定點醫療機構、定點零售藥店違反本辦法第十七條、第三十條或者第三十四條規定的，市醫保局應當責令其限期改正，追回已經支付的有關醫療費用，並可處以警告、3000元以上3萬元以下罰款；情節嚴重的可以中止基本醫療保險結算關係。
第三十七條（個人違法行為的法律責任）個人違反本辦法第二十條第三款、第三十四條規定的，市醫保局應當責令其限期改正，追回已經支付的有關醫療費用，並可處以警告、100元以上1000元以下罰款。
第三十八條（醫保管理部門違法行為的法律責任）醫療保險行政管理部門和市醫保中心工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫療保險基金流失的，由市醫保局追回流失的醫療保險基金；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的；依法給予行政處分。
第八章 附則
第三十九條（醫療保險基金的管理和監督）統籌基金和附加基金的管理和監督活動，依照國家和本市社會保險基金的有關規定執行。統籌基金和附加基金的年度預算和決算，由市醫保局會同市財政局按規定編制，報市人民政府批准後執行。
第四十條（其他人員的基本醫療保險）本市城鎮個體經濟組織業主及其從業人員、從事自由職業人員基本醫療保險的具體辦法另行規定。失業人員在領取失業保險金期間的基本醫療保險，按照國家和本市的有關規定執行。
第四十一條（延長工作年限人員的特別規定）到達法定退休年齡，根據國家規定暫不辦理退休手續、延長工作年限的人員，按照在職職工的基本醫療保險規定執行；辦理退休手續後，按照同年齡段已退休人員的基本醫療保險規定執行。
第四十二條（社會化管理過渡期）本辦法實施之日起的一年內，為本市實行基本醫療保險社會化管理的過渡期，過渡期的具體操作辦法另行規定。
第四十三條（施行日期）本辦法自2000年12月1日起施行。市人民政府以前發布的有關規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。
