近距離治療:近距離放射治療（取自希臘brachys一詞，意思是“短距離” -百科知識中文網

如何治療

不同於外照射放療，即高能量的X射線從體外照射腫瘤。近距離放療是將放射源準確地放置於癌變腫瘤的區域。近距離放療最大的特點是：照射只影響到放射源周圍十分有限的區域。因而，可減小距離放射源較遠的正常組織受到的照射量。此外，在治療過程中，如果病人或體內的腫瘤發生移動，放射源還能保持相對於腫瘤的正確位置。近距離治療的這些特色使其具備了外照射無法企及的多種優點——腫瘤可以接受局部高劑量治療，同時周圍的健康組織所獲得的不必要的損傷也大大降低。

同其他放射治療技術相比，近距離治療的療程更短，有助於降低在每次治療間隙存活癌細胞分裂與生長的機率。與外照射治療相比，患者可以減少來院就醫的次數。治療通常是以門診的形式進行，為患者提供了更加直接、便捷的就醫方式。近距離治療的這些特點保證了大多數患者對近距離放療良好的耐受性。

近距離放療可有效治療多種類型的癌症。治療結果表明，近距離治療的治癒率與手術或外照射相近。當這些技術相結合時，治癒率更高。另外，近距離治療產生副作用的風險更低。

歷史

近距離放射治療的歷史可以追溯到1901年（1896年貝克勒爾發現放射性元素不久）。當時皮埃爾·居里向亨利亞歷山大 ·當洛提議可以將放射源植入腫瘤，放射源的照射可使腫瘤縮小。同一時期，亞歷山大格雷厄姆貝爾也提出了放射源的這一套用方式。在二十世紀初，巴黎居里研究所的當洛及紐約聖路加紀念醫院的羅伯特阿貝率先開始套用近距離治療技術。

近距離治療興起之初，在歐洲及美國產生不小的反響。但到二十世紀中葉，由於放射源的手工操作會對造作者造成有害的照射，近距離治療的利用率逐漸下滑。

然而，隨著遠程後裝系統的發展，治療時放射源從一個帶禁止的儲源罐中進出。以及在20世紀50年代和60年代新放射源的套用，使得操作者及患者接收有害照射的風險大大降低。隨著三維成像技術、計算機化的治療計畫系統和治療設備的最新進展，近距離治療成為一種安全、有效的治療方式，可適用於多種癌症類型.

類型

界定不同類型的近距離治療，可依據：（1）治療靶區放射源的放置方式，（2）腫瘤接受到的劑量率或“強度”，（3）劑量照射的持續時間。

放射源的放置方式　根據放射源的放置方式，近距離治療可分為兩大類型： 組織間插植式和 接觸式。

· 組織間插植近距離治療，放射源被直接放置於靶區組織內，如前列腺或乳腺。

· 接觸式近距離治療是將放射源放置於靠近靶區組織的空間。這個空間可以是體內的空腔（ 腔內近距離治療）如：宮頸、子宮或陰道；體內管腔（ 管腔內近距離治療）如：氣管、食管；或外部（ 敷貼式近距離治療）如：皮膚。放射源也可放置於血管中（ 血管內近距離治療）治療冠狀動脈支架內再狹窄疾病。

劑量率　

近距離治療的劑量率指的是放射源對周圍介質的照射劑量的水平或“強度”，並以格瑞每小時（Gy/h）來表示.

· 低劑量率（ LDR ）近距離放療是指植入的放射源的照射劑量率在2Gy/hr 之內。低劑量率的近距離治療通常適用於口腔癌，咽癌，肉瘤和前列腺癌

· 中劑量率（ MDR ）近距離放療的特點是套用中等劑量率的放射源進行治療，劑量率範圍為2Gy/hr 至12 Gy/hr 。

· 劑量率（ HDR ）近距離放療是指劑量率超過12Gy/hr的情況。高劑量率近距離治療最常見的治療部位包括：宮頸、食管、肺、乳腺和前列腺。多數高劑量率治療是以門診的形式進行，但也會因為治療身體部位的不同而有所變化。

· 脈衝式劑量率（ PDR ）近距離放療包括短時脈衝式照射。通常每次治療一小時，以模擬低劑量率治療的總劑量率及療效。脈衝式近距離治療通常可治療婦科及頭頸部腫瘤。

持續時間

永久性近距離放射治療常用於前列腺癌症的治療。使用“粒子”即小型放射性 柱狀體 直接植入腫瘤。

放射源在靶區的放置方式，分為短期和永久。

· 短期近距離治療是指在放射源撤回前停留一段固定的時間（一般是幾分鐘或幾小時）。具體的治療時間長短受許多因素影響，包括治療劑量率、大小、腫瘤的類型、位置。對於低劑量率及脈衝式劑量率近距離放療，放射源通常要在治療部位停留時間達24小時，但高劑量率近距離放療，治療時常通常只有幾分鐘。

永久性近距離治療，也稱為粒子植入，是指將小的低劑量率放射性粒子或小球（大約為米粒的大小）植入腫瘤或治療位置，永久的留在體內，放射性逐漸衰減。幾周或幾月後，放射源放出的放射性水平會趨近於零。不具有放射性的粒子將永久留在治療部位，不再具有任何作用。永久性近距離治療大多用於前列腺癌症的治療.

臨床套用

近距離治療可用於治療的身體部位：

¨ 前列腺

¨ 宮頸

¨ 頭肩

¨ 皮膚

¨ 乳腺

¨ 膽囊

¨ 子宮

¨ 陰道

¨ 肺

¨ 直腸

¨ 眼睛

近距離治療還可用於治療以下部位的癌症：腦、眼、頭頸 (唇, 口底，舌，鼻咽及口咽)、呼吸道 (氣管和支氣管)、消化道 (食道、膽囊、膽管、直腸、肛門)、尿道 (膀胱、尿道、陰莖)、女性生殖器官 (子宮、陰道、陰戶)、和軟組織。

由於放射源可以被精確地放置於腫瘤治療的部位，近距離治療可實現局部高劑量放療。此外，由於放射源可以被準確地放置於腫瘤靶區中或臨近位置，在患者移動或體內腫瘤運動時，放射源與腫瘤的相對位置可保持不變。因此，放射源可以在靶區內保持準備的定位。這一特點使得臨床醫師可以獲得很高的劑量適形度——保證整個腫瘤獲得最佳的照射劑量，同時減少腫瘤周圍健康組織、器官和結構的損傷的風險，進而提高治癒和保留器官功能的可能性。

相對於外照射放療，使用高劑量率近距離治療可縮短整個治療時間。一般情況下，接受近距離治療的患者相對於外照射治療到醫院就醫的次數更少，可在更短的時間完成整個放療過程。許多近距離治療都是以門診的方式進行，這為需要上班、老年患者、或居住在距治療中心較遠的患者提供了便利，保證了他們有條件接受治療並完成治療計畫。同時，更短的治療時間及門診就醫的方式也提高了放療科室的效率。

對於腫瘤較小或局部晚期腫瘤、腫瘤沒有轉移（沒有擴散至其他的身體部位）的病人，近距離治療可達到治癒癌症的目的。對於適當選擇的病例，近距離治療原發性腫瘤與手術治療的方式所達到的療效近似，可獲得相同的治癒率，所產生的副作用也類似。但是，對於局部晚期腫瘤，手術通常難以取得很好的治癒率，有時候技術上也難以實施。對於這些病例，包括近距離治療在內的放射治療是唯一有可能治癒腫瘤的方式。對於更加晚期的腫瘤，近距離治療可作為姑息療法，緩解疼痛及出血症狀。

對於腫瘤的位置不容易接觸到或腫瘤體積過大，很難達到對治療區域進行理想照射的病例，近距離治療可與其他治療方式相結合，如外照射放療和/或手術。近距離治療單獨結合化療的治療方式是很少用到的。

宮頸癌

近距離放療常用於治療早期或局部受控的宮頸癌，在許多國家是一種標準的治療方式。宮頸癌可接受低劑量率、脈衝式或高劑量率近距離治療。近距離治療與外照射結合，比單獨接受外照射放療的效果更好。近距離治療的精確性使得子宮頸可獲得高劑量的靶向照射，同時最大程度降低對於鄰近組織及器官的照射。

低劑量率，脈衝式劑量率及高劑量率治療的無病生存率和帶病生存是相似的。但是，高劑量率治療的最大優勢在於可以門診形式進行治療，治療時間短，為許多患者提供了便利。

前列腺癌

近距離放療治療前列腺癌症可以有兩種方式：永久性低劑量率粒子植入，或短時性高劑量率近距離治療。

永久性粒子植入適用於局部腫瘤及預後良好的患者，對於預防癌症復發，是一種行之有效的治療方式。生存率與外照射或手術類似（根除式前列腺切除術），但陽痿或大小便失禁等副作用更低。治療可以很快完成，患者一般在治療的當天就可回家，1-2天后即可回歸正常生活。與手術切除前列腺相比，永久性粒子植入是一種危害性更小的治療手段。

短時性高劑量率近距離治療是治療前列腺癌的一種新方式，還不如粒子植入常見。它更多的用於為外照射提供劑量補充（也稱作“推量”治療），因為它提供了另外一種方式，既可使前列腺內的腫瘤獲得適形的高劑量，又避免鄰近組織接受不必要的照射。高劑量率近距離治療用於前列腺癌的推量治療，意味著外照射治療的療程要比單獨外照射更短。

乳腺癌

對於接受過乳房腫瘤切除術或是乳房切除術的女性，放射治療是一種標準的治療方式，是保乳治療不可缺少的一部分。近距離治療可用於手術後，化療前，或對晚期癌症進行姑息治療。近距離放療治療乳腺癌常以高劑量率短時性的治療方式進行。術後，乳腺近距離治療可作為一種補量治療方式，在全乳外照射之後進行。近期，在APBI（加速部分乳腺照射）技術中，開始套用單獨的近距離治療，僅將劑量輸送到腫瘤原發位置的周圍。

相比於外照射放療，乳腺近距離治療的主要優勢在於可以準確的高劑量照射腫瘤，同時避開健康的乳腺組織及其下部的結構，如肋骨和肺部。APBI一般可在一周時間內完成整個療程。近距離治療相對於外照射來說，治療時間更短（外照射需要患者1-2月的治療時間，頻繁到醫院就醫）。近距離治療這一優勢，對於需要工作的女性、年老或居住地距離治療中心較遠的女性至關重要，使其也可以從保乳治療獲益。治療結束後隨訪的6年時間，乳腺癌近距離治療已經被證實具有良好的局部控制率。

乳腺近距離治療，是通過柔性塑膠管（即導管）進行照射。在確定的治療天數內，每天照射2次；先將導管或氣囊連線到近距離治療機（也稱作高劑量率後裝機）；在計算機的引導下，安全、高效地傳輸放射源至乳房腫瘤切除術部位。每次放射源停留的時間僅有幾分鐘。療程結束後，取出一根（或多根）導管。與3-8周的外照射相比，這種治療方式是否能達到相同的治療效果還處於研究階段。

根據傳輸放射源的導管的類型及數量，乳腺近距離治療技術分為多種不同的類型。Robert Kuske博士率先套用 組織間插植近距離治療，在乳房腫瘤切除的空腔周圍將15-20根導管插入乳房。每根導管內都具有單獨的放射源。多導管使得醫生可以根據空腔的大小、形狀及位置，確定照射劑量的分布。但是，由於操作的複雜性，乳腺組織間插植並沒有在美國普遍套用。

乳腺癌腔內近距離治療，也稱作球囊式近距離治療（如：MammoSite），通過單一的導管與球囊連線，進行照射。除此之外，還有一些乳腺近距離治療裝置，將組織間和腔內治療的特點相結合（如：SAVI）。這些裝置具有多根治療導管，但僅通過單一入口進入乳腺，研究表明套用多根導管有利於醫生更精確的照射靶區。

皮膚癌

高劑量率近距離治療對於非黑素瘤的皮膚癌，如基底細胞癌和鱗狀細胞癌，提供了手術治療以外的另一種治療方式。尤其適用於鼻、耳、眼瞼或唇等，進行手術會導致毀容或需要大面積重建的部位。可藉助多種施源器，保證放射源與皮膚的近距離接觸，與皮膚的曲面適形，並可有助於最佳化照射劑量的精確傳輸。

皮膚癌近距離治療具有良好的美容效果及臨床效能；隨訪5年的研究顯示近距離治療對於局部控制十分有效，可等價於外照射。治療時間一般較短，為患者提供便利。在未來，近距離治療很有可能成為皮膚癌的標準化治療方式。

其他套用

近距離放療可用於冠狀動脈支架再狹窄的治療，放射源通過置於血管內的傳輸導管進出。目前，醫師正在嘗試利用這種療法治療外部脈管狹窄或心房顫動。

副作用

急性

因近距離治療引起的急性、次急性或長期的副作用，其發生機率與腫瘤的位置及近距離治療的類型有關。

近距離治療引發的急性副作用包括局部淤血，腫脹，流血，插植部位流膿或不適。這些症狀通常在治療完成的幾天之內就會緩解。患者可能在治療後短期內感到身體疲憊。

近距離治療宮頸癌或前列腺癌可導致急性或暫時性尿路症狀，如排尿困難、大小便失禁或排尿疼痛（尿痛）。也可能發生短暫性腸道運動增加、腹瀉、便秘或直腸少量出血。急性和次急性副作用通常在幾天或幾周內緩解。對於前列腺癌永久性粒子植入近距離治療，也有少量病例，可能出現一些粒子從治療區域轉移到膀胱或尿道，通過尿液排出。

在治療結束的幾周內，近距離治療皮膚癌可能會引起治療區域周圍皮膚表層脫落（脫離），這種情況通常可在5-8周內康復。如果癌症位於唇部，可能會引起潰瘍，但通常4-6周后就可緩解。

近距離治療引發的急性副作用，大多數情況可通過藥物或改變飲食進行調整，治療完成後很快消失（通常是幾周）。高劑量率近距離治療的急性副作用大體上與外照射類似。

長期

對於少部分人群，近距離治療可能會因臨近組織或器官的損傷導致長期的副作用。長期副作用通常是輕微、適度的。例如：宮頸癌或前列腺癌的近距離治療可能會導致泌尿或消化道的問題，可能需要長期的調理。

前列腺癌的近距離治療可能會導致勃起功能障礙，發生的機率約為15-30%。但是，發生此副作用的風險與患者的年齡（老年患者比年輕患者的風險更大）及治療前勃起功能的水平都有關係。對於確實有勃起功能障礙的患者，大部分患者可以通過藥物治療，如偉哥。重要的是，相比根治性前列腺切除術，近距離治療導致勃起功能障礙的風險要低。

乳腺癌或皮膚癌的近距離治療可能會引起治療區域附近產生疤痕組織。乳腺癌的近距離治療病例中，由於脂肪酸進入乳腺組織可能會導致脂肪壞死，從而使得乳房組織腫脹和變軟。乳腺脂肪壞死屬於良性症狀，一般會在治療後的4-12個月出現，大概會影響2%的患者。

周圍的安全

患者經常會詢問在接受近距離治療後，對於周圍的家人和朋友，他們是否需要特殊的安全防範措施。如果是短期近距離放療，治療結束後，沒有放射源存留在體內。因此對於周圍親近的朋友或家人是沒有放射性危險的。如果是永久性近距離治療，低劑量放射源（粒子）在治療後仍然停留在人體內-輻射水平很低，並且隨著時間減小。此外，輻射只會影響放射源（接受治療的腫瘤）附近幾毫米的組織。為了安全起見，部分接受永久性近距離治療的患者會被告知在治療後的短期內，不要近距離接觸小孩或懷孕婦女。放療醫生或護士會告知患者需要注意的事項，以及需要注意多長時間。

治療流程

初始計畫

為保證準確的計畫近距離治療流程，了解腫瘤的性質，需要進行全面的臨床檢查。除此之外，還需要藉助一些成像設備查看腫瘤的形狀和大小，及其相對於臨近組織及器官的位置關係。這些成像設備包括：X光機、超聲、計算機斷層掃描（CT或CAT）及核磁共振成像（MRI）。獲得的影像可用於腫瘤及臨近組織的三維模擬成像。

藉助這些信息，可確定最佳化的放射源分布，其中包括放射源的載體——施源器（用於將放射源輸送到治療部位）的放置方式和位置。施源器不具有放射性，常見的是插植針或塑膠導管。依據治療癌症的種類和靶區腫瘤的性質，選擇合適的施源器類型。

初始計畫可以避免治療中出現 “冷點”（過低輻射）及“熱點”（過高輻射），他們分別會影響治療失敗及副作用。

放置與成像

在放射源輸送到腫瘤部位之前，施源器必須按照初始計畫，插入體內並正確定位。

多種成像技術，如X射線、螢光透視和超聲，常用於引導施源器的正確定位，及進一步最佳化治療計畫。也可使用CAT掃描及核磁成像MRI。施源器置入體內後，通過縫合線或膠布將其固定在皮膚上，防止移動。確認施源器處於正確位置後，可進行進一步成像，制定具體的治療計畫。

創建虛擬病人

包含施源器的病人圖像導入治療計畫系統後，患者被轉移到專用的帶禁止的治療機房。治療計畫系統可將多張治療部位的二維圖像轉化成三維“虛擬病人”圖像，由此可以確定施源器的位置。在“虛擬病人”圖像上的施源器、治療部位及周圍健康組織三者的空間位置關係，與真實患者體內的關係是一致的。

最佳化照射計畫

治療計畫系統可以將虛擬放射源放置在虛擬病人的體內，進而確定組織間或腔內施源器內的放射源在時間與空間上的最優分布。軟體可以用圖形表示出輻射的分布。引導放射治療醫師們進一步最佳化放射源分布，從而保證在實際劑量傳輸前，治療計畫與每位患者的解剖結構相適應。這種方法有時被稱作“劑量圖”。

治療實施

近距離治療所用的放射源通常密封在一個非放射性的球囊中。放射源可以手動輸送，但更常見的是通過一種技術來輸送，被稱作“後裝”。

由於對臨床醫生有輻射風險，手動實施近距離治療僅限於一些低劑量的套用。

與之相反，後裝包括將非放射性施源器精確放置於治療部分，然後再裝入放射源。在手動後裝治療中，由操作人員將放射源輸送到施源器中。

遠程後裝治療系統可以將放射源安放在帶禁止的保險罐中，為後裝操作人員提供輻射防護。施源器在病人體內正確定位後，通過一系列的連線導管與後裝機（載有放射源）連線。後裝機按照導入的治療計畫，控制放射源通過連線導管到達施源器內預先設定的位置。這一過程完全是在治療醫師遠離機房時完成的。依據治療計畫，放射源駐留相應的時長，之後通過套管返回後裝機內。

在放射源治療結束後，小心地將施源器移出體內。一般情況下，近距離治療結束後，患者會很快恢復，近距離治療通常以門診的形式進行。

人員參與

近距離治療的實施需要一支治療團隊，其中包括放射腫瘤醫師，醫學放射物理師，劑量師，放射治療師，在有些情況下，還需要外科醫師。

放射腫瘤醫師負責診斷患者的病情，確定所需治療。明確患者治療的部位和所需劑量。在所選的治療病例中，外科醫師將輔助放射腫瘤醫師將近距離治療所需的設備，如插植導管，插植針，置於患者體內。放射腫瘤醫師與醫學放射物理師及劑量師共同商定治療方式，完成處方劑量。之後物理師和劑量師進行精確的治療計算。放射治療技師接受過專業的培訓，可輔助實施治療。

套用什麼治療儀？對於永久性植入治療，使用一種特定的傳輸設備將放射性物質（包含在小粒子或小球中）直接置於腫瘤的位置。對於短期植入，插植針，塑膠插植導管或專用的施源器會被放置於患者治療的部位。近距離放療的種類不同，所選的放射源也不同。近距離放療可能用到的放射源包括：碘，鈀，銫，銥。在所有種類的放射治療中，放射源都被封裝，即放射性物質被可阻隔放射的金屬所包裹。

確定設備已經精確的定位後，放射源被裝入（後裝）。放射源傳輸設備固定好後，放射腫瘤醫師可以手動將放射源插入或退出。也可使用計算機控制的遠程後裝設備插入放射源。為使腫瘤的治療效果達到最佳，可使用X射線，超音波，CT或MRI輔助定位放射性物質。對於治療計畫的制定，將套用計算機來幫助計算放射源的位置，放射治療時間及治療劑量。

操作設備

醫學放射物理師，和由物理師指導下的持證劑量師或放射腫瘤醫師負責操作設備。接受過完善的培訓，擅長癌症放射治療的腫瘤醫師將負責制定完整的治療計畫。

準備措施

治療醫師將決定患者近距離治療前需要哪些準備工作,其中包括:

¨ 腸道準備

¨ 治療前超音波，MRT或CT掃描

¨ 驗血

¨ 心電圖

¨ X線胸片

在正式治療前，醫師可能需要藉助計算機軟體來制定近距離治療計畫。

在治療開始前的幾天，患者將被告知如何準備近距離治療的詳細說明。

如何進行治療

永久性近距離治療

在永久性近距離治療，也稱粒子植入中，已裝入放射性粒子的插植針插入到腫瘤。治療之後退出插植針等設備，將放射性粒子留在體內。粒子也可通過某種設備按一定的時間間隔逐個被植入。可利用X射線，超聲或CT掃描輔助醫師定位粒子。粒子植入後可能還需要額外的影像測試用於驗證粒子的位置。

短期近距離治療

短期近距離治療中，放射源傳輸設備，如插植導管，插植針或施源器被置於腫瘤中，套用螢光透視鏡，超音波，MRI或CT設備輔助放射源的定位。傳輸設備可被插入體內的空腔，如陰道或子宮（腔內近距離治療），或施源器（常見為插植針或插植導管）被插入身體組織（組織間近距離治療）。

治療劑量的傳送可分為：高劑量率（HDR）或低劑量率（LDR）。還可進行周期脈衝式劑量傳輸（PDR）。

高劑量率近距離治療通常不需要住院治療，但某些使用相同的施源器，接受多次高劑量率治療的患者可以選擇住院治療。高劑量率近距離治療是套用遠程後裝設備在短時間內將所需的放射劑量傳送至腫瘤。儘管完整的過程（包括治療設備在體內的布位）可能需要幾個小時，實際照射的時間只持續短短的幾分鐘。在治療結束，患者離開前，整個治療流程在一天之內可能會重複多次。在一周或更長的時間，患者可能會接受多達10分次的高劑量率後裝治療。

低劑量率（LDR）近距離治療中，按照某一劑量率患者接受時長為幾個小時或幾天的持續治療。接受低劑量率治療的患者在醫院過夜以保證治療傳輸設備在整個治療期間可保持在原位不動，治療結束後將治療設備取出。

可選方法還有：將患者移動至帶有防護隔離的機房，機房內裝有遠程後裝治療機，此設備可將放射性物質通過傳輸設備送至腫瘤位置。當有人進入機房時或治療結束後，放射性物質自動收回到治療機中。

患者感受

在近距離治療開始前，在患者肘部或手部靜脈置管，注入麻醉劑。根據腫瘤的位置及醫師的建議，患者接受麻醉或/及鎮定。若使用麻醉或重度鎮定，治療後患者將被轉移至恢復室。根據近距離治療種類的不同，患者可能當天就返回家中，或需住院修養。

接受短期近距離治療後裝式植入的患者，當放射性物質被推向腫瘤時，可能會聽到機器發出咔嚓聲或嗡嗡聲。雖然治療時患者是一個人在治療室，但患者可以通過麥克風與在附近的醫師團隊溝通，醫師們可以聽到和觀察到患者。如果患者接受的為脈衝式近距離治療，在治療的間歇，患者可以接受探望。低劑量率治療的患者，通常情況下接受探望的時間限制在每天每次30分鐘。

對於需要在醫院治療多天的低劑量、脈衝式劑量和某些高劑量率近距離治療，患者可能會因為長時間需要保持相對不動而感到不適。醫師將開出相應的處方，來緩解此症狀。

永久性近距離治療後，放射性粒子永久的留在體內，粒子的放射性會隨著時間衰減很快。但是患者需要遵醫囑限制與他人的近距離接觸，如懷孕婦女，兒童。對於短期植入的患者，在患者返回家中之前，所有的放射物質已被排除；在治療傳輸設備和放射源退出後，沒有任何放射風險。

治療醫師將會為患者說明在家中療養的注意事項。根據治療具體程式的不同，患者的治療部位可能會感到壓痛、腫脹或其他症狀。近距離治療的幾天之後，患者就可恢復日常活動。但也可能伴隨著長期的放射治療副作用。治療醫師將對近距離治療可能產生的副作用提出治療建議。