通知
資陽市人民政府辦公室關於轉發市人力資源社會保障局等部門資陽市城鄉居民大病保險實施方案（試行）的通知
資府辦發〔2014〕53號
各縣（市、區）人民政府，開發區管委會，天府新區資陽管委會，市級有關部門（單位）：
《資陽市城鄉居民大病保險實施方案（試行）》已經市政府批准，現轉發給你們，請認真貫徹落實。
資陽市人民政府辦公室
2014年11月28日
實施方案
資陽市城鄉居民大病保險實施方案（試行）
市人力資源社會保障局 市衛生局 市財政局
市發展改革委 市民政局 市政府金融辦
為進一步完善我市城鄉居民醫療保障制度，健全多層次醫療保障體系，提高重特大疾病保障水平，根據四川省人民政府辦公廳《關於全面開展城鄉居民大病保險工作的通知》（川辦發〔2014〕22號）、省發展改革委員會等六部門《關於開展城鄉居民大病保險工作的實施意見（試行）》（川發改社會〔2013〕302號）要求，開展城鄉居民大病保險（以下簡稱“大病保險”）工作。結合我市實際，制訂本實施方案：
一、基本原則
（一）堅持以人為本，統籌安排。把維護人民民眾健康權益放在首位，充分發揮基本醫療保險（以下簡稱“基保”）、補充醫療保險（以下簡稱“補保”）、大病保險、城鄉醫療救助（以下簡稱“醫療救助”）等制度的協同互補作用，切實解決人民民眾因病致貧、因病返貧的突出問題。
（二）堅持政府主導，專業運作。政府負責基本政策制定、組織協調、籌資管理，並加強監管指導。支持商業保險機構承辦大病保險，發揮商業保險機構在控制醫療費用等方面的積極作用和專業優勢，提高大病保險的運行效率、服務水平和運行質量。
（三）堅持責任共擔，持續發展。形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制，保障資金安全，實現可持續發展。
（四）堅持因地制宜，機制創新。在國家和省定原則下，結合本市實際，科學制定大病保險的具體方案，通過試點探索和總結推廣，逐步建立全市大病保險長期穩健運行的長效機制。
大病保險以全市為統籌單位，統一政策、統一制度、統一資金管理、統一信息系統。
二、保障內容
（一）保障對象。大病保險保障對象為城鎮居民醫療保險（以下簡稱“城居醫保”）和新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）的參保（合）人員。按規定享受城居醫保和新農合待遇的新生兒同時享受大病保險待遇。
（二）保障範圍。城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱“城居基保”）和新農合應按政策規定首先向參保人提供基本醫療保障，在此基礎上，大病保險主要在參保（合）人患大病發生高額醫療費用的情況下，對城居基保、城鎮居民補充醫療保險（以下簡稱“城居補保”）、新農合支（賠）付後需個人負擔的合規醫療費用給予保障。
（三）合規醫療費用。合規醫療費用是指實際發生的、合理的醫療費用，包括在城居基保和新農合定點醫療機構發生的、符合四川省城鎮基保和新農合藥品目錄、診療項目目錄、服務設施範圍的醫療費用；經市人力資源社會保障部門、衛生部門審定按病種付費的醫療費用；符合省市規定的重大疾病病種的藥品目錄、診療項目目錄的醫療費用。
三、資金籌集
大病保險所需資金統一由城居基保和新農合基金出資解決，參保人員個人不需繳納費用。
（一）資金來源。大病保險資金從城居基保和新農合基金中列支。城居基保和新農合基金有結餘時，利用結餘籌集大病保險資金，結餘不足或沒有結餘時，在確定城居基保、新農合年度籌資標準時統籌解決。
（二）籌資標準。大病保險的籌資標準為城鄉居民16—26元/人/年，具體金額通過招標確定。以后綜合考慮醫療費用合理增長、醫保政策調整和大病保險的實際報銷水平等因素對籌資標準實施動態調整。具體由市人力資源社會保障局、市衛生局分別商市財政局提出意見，報市政府同意後執行。
（三）資金劃撥。各縣（市、區）按當年大病保險的籌資標準和參保（合）人數，在每年3月底、6月底和12月底前將大病保險資金分別按30%、60%和10%的標準劃撥到市城居基保基金、新農合基金財政專戶；市醫保和新農合經辦機構審核確認後，將參保（合）人員名單和大病保險資金統一提交劃撥到承辦大病保險的商業保險機構。
四、大病保險待遇
城鄉居民在一個自然年度內單次或累計住院的合規醫療費用，減去城居醫保、新農合支（賠）付金額後，個人負擔金額達到8000元以上，由大病保險按比例支付。
大病保險承辦機構對超過起付標準以上的合規醫療費用按以下比例賠付：
（一）城鎮居民。起付線標準以上至基保封頂線（2014年為13.7萬元）以下經基保和補保支（賠）付後的合規醫療費用，按20%賠付；基保封頂線以上至補保封頂線（2014年成年居民為20萬元、未成年居民為16萬元）以下經補保賠付後的合規醫療費用，成年居民按10%、未成年居民按20%賠付；補保封頂線以上的合規醫療費用，按85%賠付。
（二）農村居民。起付線標準以上經新農合支付後的合規醫療費用，分段按以下比例賠付：8000～50000元按50%賠付，50001～100000元按60%賠付，100000元以上按70%賠付。
大病保險的起付線金額、賠付比例可根據運行情況和籌資水平進行調整，具體由市人力資源社會保障局、市衛生局分別商市財政局提出意見，報市政府同意後執行。
參保（合）人員發生的門診特殊疾病視同住院報銷的合規醫療費用，納入大病保險賠付。
五、承辦方式
我市大病保險由商業保險機構承辦，以市為投保單位，由市人力資源社會保障局、市衛生局作為招標人按照政府公開招標採購方式，統一招標確定承保商業保險公司。全市大病保險業務原則上由一家商業保險機構承辦，最多不超過兩家。
（一）招標投標
堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招投標機制、規範招投標程式。招標內容主要包括具體籌資標準、支付比例、淨賠付率（淨賠付率=理賠金額/總保費）、控制醫療費用措施、提供“一站式”結算服務以及配備的承辦、管理、技術力量等。符合基本準入條件的商業保險機構依法自願投標，並根據我市大病保險政策規定，嚴格按照招標檔案要求進行精細測算、合理報價，提出承辦大病保險的具體工作方案，確保投標材料真實、合法、有效。市人力資源社會保障局、市衛生局作為招標人應規範評標程式，合理確定各項招標內容的權重分值，其中具體籌資標準、支付比例、淨賠付率等價格因素權重分值不低於60%。
（二）準入條件
承辦大病保險的商業保險機構必須達到國家規定的基本準入條件，並同時具備以下準入條件：商業保險機構總公司必須具有開展大病保險業務資格且批准同意其分支機構開展大病保險業務，並提供業務、財務、信息技術等支持；在我市各縣（市、區）已經設立分支機構；配備熟悉城居醫保和新農合政策，且具有醫學等專業背景的專職服務隊伍，能夠提供駐點、巡查等大病保險專項服務，具備較強的醫療保險專業能力；日常保險業務經營合規，近三年未受到監管部門或其他行政部門的重大處罰；同一保險集團公司在我市投標開展大病保險業務的子公司不超過一家；符合國家和省出台的其他相關準入規定。
（三）契約管理
招標人與中標商業保險機構簽署保險契約，明確雙方的責任、權利和義務，中標商業保險機構以保險契約形式承辦大病保險，承擔經營風險。大病保險合作期限原則上不低於3年，超過5年的應再次招標確定承保公司。在大病保險合作期限內，保險契約可一年一簽，契約內容需要調整的，應嚴格規範調整程式，原則上不得上調大病保險起付標準，不得下調契約約定支付比例。大病保險資金當年實際淨賠付率低於90%時，下一年度原則上不得上調籌資標準，當年實際淨賠付率達到90%及以上且契約內容有所調整時，方可調整下一年度籌資標準，下一年度籌資標準上調幅度不超過20%，合作期限內累計上調幅度不超過40%，確需超過上限的，需重新公開招標確定大病保險承辦機構，重新簽署保險契約。因違反契約約定，或發生其他嚴重損害參保（合）人權益的情況，契約雙方可以提前終止或解除合作，並依法追究責任。
（四）基金風險控制
按照收支平衡、保本微利的原則，合理控制大病保險承保商業保險公司的盈利率，對超額結餘及虧損建立大病保險費用風險分擔機制。大病保險承辦公司的淨賠付率暫定在95%～100%之間，具體淨賠付率通過招標確定。對實際淨賠付率低於中標淨賠付率10個百分點以內的資金結餘額，按50%的比例返還城居基保和新農合基金；實際淨賠付率低於中標淨賠付率10個百分點以上的資金結餘額，全部返還城居基保和新農合基金；實際淨賠付率高於100%時，在100%～110%之間的虧損額由城居基保和新農合基金分擔50%，超過110%以上的虧損額城居基保和新農合基金不再分擔。
城居基保返還資金劃入市級調劑金，新農合返還資金作為市級儲備金；城居基保分擔資金在市級調劑金中列支，新農合分擔資金在市級儲備金中列支。市級調劑金或者市級儲備金不足以彌補分擔資金的，其缺口按參保人數分擔到各縣（市、區）。
大病保險承辦公司要嚴格按照財政部門確定的財務規則和會計核算辦法，對承辦大病保險的保費實行單獨核算。對城居基保和新農合的大病保險資金分別建賬進行明細核算，城鄉居民醫保制度整合後實行統一核算。
（五）經辦管理
實現大病保險與基保、補保和醫療救助同步直接結算。軟體開發和中心端設備費用由市、縣（市、區）兩級財政分別承擔。
承辦公司對大病保險的賠付通過各縣（市、區）醫保和新農合經辦機構進行，預撥一個月賠付周轉金，對定點機構和個人申報賠付的大病保險費用，實行與基保、補保和醫療救助同步賠付。
承辦公司選配具有醫學專業知識的人員，分別派駐到醫保和新農合經辦機構進行醫療費用結算審核；選配專業人員配合市、縣（市、區）醫保和新農合經辦機構進行醫療監管，對發現查實的違規問題，統一進行處理。
全市大病保險資金由承保商業保險公司的市級分公司統一管理、統一支付、統一核算，並應做好各縣（市、區）分支機構與醫保和新農合經辦機構的業務銜接工作。
六、監督管理
（一）主體責任
市人民政府為實施大病保險的責任主體；市人力資源社會保障局為實施大病保險工作的牽頭單位；市人力資源社會保障局、市衛生局為實施大病保險的工作主體；各級醫保經辦機構、新農合經辦機構和中標商業保險機構為大病保險的實施主體；市監察、人力資源社會保障、衛生、財政、發展改革、民政、審計、金融辦等部門為大病保險的成員單位，組成聯合監察組為大病保險的監管主體。各縣（市、區）人民政府和相關部門要充分認識開展大病保險的重要性，分級負責，認真履行職責，精心組織實施。
（二）監管職責
各級各相關部門要加強對大病保險的監管，各負其責，協同配合，切實保障參保（合）人合法權益。
1．市人力資源社會保障和衛生行政部門作為城鄉居民醫保主管部門，要主動會同各成員單位通過日常抽查、建立投訴受理渠道等方式，加強對大病保險經辦服務行為進行監督檢查，切實預防和杜絕少賠、漏賠、濫賠和賠付不及時等現象，督促大病保險承辦機構按契約約定提高服務質量和水平，維護參保（合）人的信息安全，防止信息外泄和濫用，及時查處違法違約行為。
2．市財政部門負責制定利用城居基保和新農合基金向商業保險機構購買大病保險的財務列支和會計核算辦法，加強基金管理。
3．市民政部門在大病保險啟動後，要對重特大疾病醫療救助政策作相應調整。
4．市審計部門負責按規定對大病保險資金運行等情況進行審計。
5．各級醫保、新農合主管部門和大病保險承辦機構建立大病保險爭議調解機制，及時解決大病保險經辦服務過程中出現的矛盾和問題。大病保險承辦機構嚴重違反契約約定或存在嚴重違規行為，由市醫保和新農合經辦機構及時報請省醫改領導小組在全省範圍內通報，被通報的大病保險承辦機構五年內不得在本市內參與大病保險投標活動。
定點機構和參保（合）人員大病保險就醫管理按基保管理辦法執行。
七、工作要求
各醫保、新農合經辦機構和承辦大病保險的商業保險機構要建立信息公開制度，採取多種形式定期將大病保險契約內容及籌資標準、起賠標準、賠付比例、淨賠付率、賠付流程、結算效率、年度收支等情況向社會公布，廣泛接受社會監督。
各級各相關部門要在市政府的領導下，按職責分工，細化配套措施，密切溝通協作，建立大病保險工作協調推進機制，加強對大病保險工作的政策宣傳、輿情跟蹤、協調服務和督促指導，形成工作合力，確保大病保險順利推進。
本實施方案自2014年12月1日起試行。
