衛辦醫政發〔2010〕79號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：為科學、規範、有效地開展甲型H1N1流感醫療救治工作，我部組織甲型H1N1流感臨床專家組，結合我國甲型H1N1流感實際診療經驗，借鑑世界衛生組織和其他國家、地區甲型H1N1流感救治相關資料，對《甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版）》進行了修訂、完善，制定了《甲型H1N1流感診療方案（2010年版）》。現印發給你們，供醫療機構在甲型H1N1流感臨床診療工作中使用。
《甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版）》（衛發明電〔2009〕188號）同時廢止。
二〇一〇年四月三十日
甲型H1N1流感診療方案（2010年版）
2009年3月，墨西哥暴發“人感染豬流感”疫情，並迅速在全球範圍內蔓延。世界衛生組織（WHO）初始將此型流感稱為“人感染豬流感”，後將其更名為“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布將甲型H1N1流感大流行警告級別提升為6級，全球進入流感大流行階段。此次流感為一種新型呼吸道傳染病，其病原為新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片段。本診療方案是在《甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版）》基礎上，結合近期國內外研究成果及我國甲型H1N1流感診療經驗，增加了有關兒童及孕產婦患者的臨床特點及治療原則修訂而成。由於這種甲型H1N1流感是一種新發疾病，其疾病規律仍待進一步觀察和研究。
病原學
甲型H1N1流感病毒屬於正粘病毒科（0rthomyxoviridae），甲型流感病毒屬（Influenza virus A）。典型病毒顆粒呈球狀，直徑為80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白，分別是紅細胞血凝素（HA）、神經氨酸酶（NA）和基質蛋白M2。病毒顆粒內為核衣殼，呈螺旋狀對稱,直徑為10nm。為單股負鏈RNA病毒，基因組約為13.6kb，由大小不等的8個獨立片段組成。病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對熱敏感，56℃條件下30分鐘可滅活。流行病學
（一）傳染源。甲型H1N1流感病人為主要傳染源，無症狀感染者也具有一定的傳染性。目前尚無動物傳染人類的證據。
（二）傳播途徑。
主要通過飛沫經呼吸道傳播，也可通過口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和被病毒污染的物品也可能引起感染。通過氣溶膠經呼吸道傳播有待進一步確證。
（三）易感人群。
人群普遍易感。接種甲型H1N1流感疫苗可有效預防感染。
（四）較易成為重症病例的高危人群。
下列人群出現流感樣症狀後，較易發展為重症病例，應給予高度重視，儘早進行甲型H1N1流感病毒核酸檢測及其他必要檢查。
1.妊娠期婦女；
2.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統疾病、心血管系統疾病（高血壓除外）、腎病、肝病、血液系統疾病、神經系統及神經肌肉疾病、代謝及內分泌系統疾病、免疫功能抑制(包括套用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)、19歲以下長期服用阿司匹林者；
3.肥胖者（體重指數大於30）；
4.年齡＜5歲的兒童（年齡＜2歲更易發生嚴重併發症）；
5.年齡≥65歲的老年人。
臨床表現和輔助檢查
潛伏期一般為1-7天，多為1-3天。（一）臨床表現。
通常表現為流感樣症狀，包括發熱、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、頭痛、全身酸痛、乏力。部分病例出現嘔吐和/或腹瀉。少數病例僅有輕微的上呼吸道症狀，無發熱。體徵主要包括咽部充血和扁桃體腫大。
可發生肺炎等併發症。少數病例病情進展迅速，出現呼吸衰竭、多臟器功能不全或衰竭。
新生兒和小嬰兒流感樣症狀常不典型，可表現為低熱、嗜睡、餵養困難、呼吸急促、呼吸暫停、紫紺和脫水。兒童病例易出現喘息，部分兒童病例出現中樞神經系統損害。
妊娠中晚期婦女感染甲型H1N1流感後較多表現為氣促，易發生肺炎、呼吸衰竭等。妊娠期婦女感染甲型H1N1流感後可能導致流產、早產、胎兒窘迫、胎死宮內等不良妊娠結局。
可誘發原有基礎疾病的加重，呈現相應的臨床表現。
病情嚴重者可以導致死亡。
（二）實驗室檢查。
1.外周血象檢查：白細胞總數一般正常或降低。部分兒童重症病例可出現白細胞總數升高。
2.血生化檢查：部分病例出現低鉀血症,少數病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶升高。
3.病原學檢查：
（1）病毒核酸檢測：以RT-PCR（最好採用real-time RT-PCR）法檢測呼吸道標本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰）中的甲型H1N1流感病毒核酸，結果可呈陽性。
（2）病毒分離：呼吸道標本中可分離出甲型H1N1流感病毒。
（3）血清抗體檢查：動態檢測雙份血清甲型H1N1流感病毒特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。
（三）胸部影像學檢查。
甲型H1N1流感肺炎在X線胸片和CT的基本影像表現為肺內片狀影，為肺實變或磨玻璃密度，可合併網、線狀和小結節影。片狀影為局限性或多發、瀰漫性分布，較多為雙側病變。可合併胸腔積液。兒童病例肺內片狀影出現較早,多發及散在分布多見，易出現過度充氣，影像學表現變化快，病情進展時病灶擴大融合，可出現氣胸、縱膈氣腫等徵象。
孕婦行胸部影像學檢查時注意做好對胎兒的防護。
診斷
診斷主要結合流行病學史、臨床表現和病原學檢查，早發現、早診斷是防控與有效治療的關鍵。（一）疑似病例。
符合下列情況之一即可診斷為疑似病例：
1.發病前7天內與傳染期甲型H1N1流感確診病例有密切接觸，並出現流感樣臨床表現。
密切接觸是指在未採取有效防護的情況下，診治、照看傳染期甲型H1N1流感患者；與患者共同生活；接觸過患者的呼吸道分泌物、體液等。
2.出現流感樣臨床表現，甲型流感病毒檢測陽性，尚未進一步檢測病毒亞型。
對上述2種情況，在條件允許的情況下，可安排甲型H1N1流感病原學檢查。
（二）臨床診斷病例。
僅限於以下情況作出臨床診斷：同一起甲型H1N1流感暴發疫情中，未經實驗室確診的流感樣症狀病例，在排除其他致流感樣症狀疾病時，可診斷為臨床診斷病例。
甲型H1N1流感暴發是指一個地區或單位短時間出現異常增多的流感樣病例，經實驗室檢測確認為甲型H1N1流感疫情。
在條件允許的情況下，臨床診斷病例可安排病原學檢查。
（三）確診病例。
出現流感樣臨床表現，同時有以下一種或幾種實驗室檢測結果：
1.甲型H1N1流感病毒核酸檢測陽性（可採用real-time RT-PCR和RT-PCR方法）；
2.分離到甲型H1N1流感病毒；
3.雙份血清甲型H1N1流感病毒的特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。
重症與危重病例
（一）出現以下情況之一者為重症病例。1.持續高熱＞3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；
2.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；
3.神志改變：反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等；
4.嚴重嘔吐、腹瀉，出現脫水錶現；
5.合併肺炎；
6.原有基礎疾病明顯加重。
（二）出現以下情況之一者為危重病例。
1.呼吸衰竭；
2.感染中毒性休克；
3.多臟器功能不全；
4.出現其他需進行監護治療的嚴重臨床情況。
臨床分類處理原則
（一）疑似病例。在通風條件良好的房間單獨隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學檢查。
（二）臨床診斷病例。
在通風條件良好的房間單獨隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學檢查。
（三）確診病例。
在通風條件良好的房間進行隔離。住院病例可多人同室。
住院原則
根據患者病情及當地醫療資源狀況，按照重症優先的原則安排住院治療。（一）優先收治重症與危重病例入院。對危重病例，根據當地醫療設施條件，及時轉入具備防控條件的重症醫學科（ICU）治療。
（二）不具備重症與危重病例救治條件的醫療機構，在保證醫療安全的前提下，要及時將病例轉運到具備條件的醫院；病情不適宜轉診時，當地衛生行政部門或者上級衛生行政部門要組織專家就地進行積極救治。
（三）高危人群感染甲型H1N1流感較易成為重症病例，宜安排住院診治。如實施居家隔離治療，應密切監測病情，一旦出現病情惡化須及時安排住院診治。
妊娠中晚期婦女感染甲型H1N1流感應密切觀察病情變化，對患者的全身狀況以及胎兒宮內狀況進行綜合評估，及時住院診治。
（四）輕症病例可安排居家觀察與治療。
治療
（一）一般治療。休息，多飲水，密切觀察病情變化；對高熱病例可給予退熱治療。
（二）抗病毒治療。
研究顯示，此種甲型H1N1流感病毒目前對神經氨酸酶抑制劑奧司他韋（oseltamivir）、扎那米韋（zanamivir）敏感，對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。也可考慮使用鹽酸阿比朵爾、牛黃清感膠囊等其他抗病毒藥物。
對於臨床症狀較輕且無合併症、病情趨於自限的甲型H1N1流感病例，無需積極套用神經氨酸酶抑制劑。
感染甲型H1N1流感的高危人群應及時給予神經氨酸酶抑制劑進行抗病毒治療。開始給藥時間應儘可能在發病48小時以內（以36小時內為最佳）。不一定等待病毒核酸檢測結果，即可開始抗病毒治療。孕婦在出現流感樣症狀之後，宜儘早給予神經氨酸酶抑制劑治療。
對於就診時病情嚴重、病情呈進行性加重的病例，須及時用藥，即使發病已超過48小時，也應使用。
奧司他韋：成人用量為75mg ，一日兩次，療程為5天。對於危重或重症病例，奧司他韋劑量可酌情加至150mg ，一日兩次。對於病情遷延病例，可適當延長用藥時間。1歲及以上年齡的兒童患者應根據體重給藥：體重不足15kg者，予30mg，一日兩次；體重15-23kg者，予45mg，一日兩次；體重23-40kg者，予60mg，一日兩次；體重大於40kg者，予75mg，一日兩次。
扎那米韋：用於成人及7歲以上兒童。成人用量為10mg吸入，一日兩次，療程為5天。7歲及以上兒童用法同成人。
（三）其他治療。
1.如出現低氧血症或呼吸衰竭，應及時給予相應的治療措施，包括氧療或機械通氣等。
2.合併休克時給予相應抗休克治療。
3.出現其他臟器功能損害時，給予相應支持治療。
4.出現繼發感染時，給予相應抗感染治療。
5.18歲以下患者避免套用阿司匹林類藥物退熱。
6.妊娠期的甲型H1N1流感危重病例，應結合病人的病情嚴重程度、併發症和合併症發生情況、妊娠周數及病人和家屬的意願等因素，考慮終止妊娠的時機和方式。
7.對於重症和危重病例，也可以考慮使用甲型H1N1流感近期康復者恢復期血漿或疫苗接種者免疫血漿進行治療。
對發病1周內的重症和危重病例，在保證醫療安全的前提下，宜早期使用。推薦用法：成人100-200ml，兒童酌情減量，靜脈輸入。必要時可重複使用。使用過程中，注意過敏反應。
（四）中醫辨證治療。
1.輕症辨證治療方案。
（1）風熱犯衛。
主症：發病初期，發熱或未發熱，咽紅不適，輕咳少痰，無汗。
舌脈：舌質紅，苔薄或薄膩，脈浮數。
治法：疏風清熱
基本方藥：銀花15g 連翹15g 桑葉10g 菊花10g
桔梗10g 牛蒡子15g 竹葉6g 蘆根30g
薄荷（後下）3g 生甘草3g
煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次;必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。
加減：苔厚膩加藿香10g、佩蘭10g；
咳嗽重加杏仁10g、炙枇杷葉10g；
腹瀉加黃連6g、木香3g；
咽痛重加錦燈籠9g。
若嘔吐可先用黃連6g，蘇葉10g水煎頻服。
常用中成藥：疏風清熱類中成藥如疏風解毒膠囊、銀翹解毒類、桑菊感冒類、雙黃連類口服製劑，藿香正氣類、葛根芩連類製劑等。
兒童可選兒童抗感顆粒、小兒豉翹清熱顆粒、銀翹解毒顆粒、小兒感冒顆粒、小兒退熱顆粒。
（2）熱毒襲肺。
主症：高熱，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜飲，咽痛，目赤。
舌脈：舌質紅，苔黃或膩，脈滑數。
治法：清肺解毒
基本方藥：炙麻黃5g 杏仁10g 生石膏（先煎）35g
知母10g 浙貝母10g 桔梗10g
黃芩15g 柴胡15g 生甘草10g
煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。
加減：便秘加生大黃（後下）6g；
持續高熱加青蒿15g、丹皮10g。
常用中成藥：清肺解毒類如連花清瘟膠囊、銀黃類製劑、蓮花清熱類製劑等。
兒童可選小兒肺熱咳喘顆粒（口服液）、小兒咳喘靈顆粒（口服液）、羚羊角粉沖服。
2.重症辨證治療方案。
（1）毒熱壅肺。
主症：高熱不退，咳嗽重，少痰或無痰，喘促短氣，頭身痛；或伴心悸，躁擾不安。
舌脈：舌質紅，苔薄黃或膩，脈弦數。
治法：解毒清熱，瀉肺活絡
基本方藥：炙麻黃6g 生石膏(先煎)45g 杏仁9g
知母10g 魚腥草15g 葶藶子10g
黃芩10g 浙貝母10g 生大黃（後下）6g
青蒿15g 赤芍10g 生甘草3g
煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。也可鼻飼或結腸滴注。
加減：持續高熱加羚羊角粉0.6g（分沖）；
腹脹便秘加枳實9g、元明粉6g（分沖）。
中藥注射劑：喜炎平500mg/日或熱毒寧注射劑20ml/日，丹參注射液20ml/日。
（2）毒熱閉肺。
主症：壯熱，煩躁，喘憋短氣，咳嗽劇烈，痰不易咯出，或伴咯血或痰中帶血，咯粉紅色血水，或心悸。
舌脈：舌紅或紫暗，苔黃膩，脈弦細數。
治法：解毒開肺，涼血散瘀
基本方藥：炙麻黃6g 生石膏(先煎)45g 桑白皮15g
黃芩10g 葶藶子20g 馬鞭草30g
大青葉10g 生茜草15g 丹皮10g
生大黃（後下）6g 西洋參10g 生甘草3g
煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。也可鼻飼或結腸滴注。
加減：咯血或痰中帶血加生側柏葉30g、仙鶴草30g、白茅根30g；
痰多而粘加金蕎麥20g、膽南星6g、蘆根30g。
中藥注射劑：喜炎平500mg/日或熱毒寧注射劑20ml/日，丹參注射液20ml/日。可加用參麥注射液20ml/日。
3.危重症辨證治療方案。
（1）氣營兩燔。
主症：高熱難退，咳嗽有痰，喘憋氣短，煩躁不安，甚至神識昏蒙，乏力睏倦，唇甲色紫。
舌脈：舌質紅絳或暗淡，苔黃或厚膩，脈細數。
治法：清氣涼營，固護氣陰
基本方藥：羚羊角粉1.2g（分沖） 生地15g 元參15g
黃連6g 生石膏（先煎）30g 梔子12g
赤芍10g 紫草10g 丹參12g
西洋參15g 麥冬10g 竹葉6g
煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。也可鼻飼或結腸滴注。
加減：痰多加天竺黃10g；
神識昏蒙加服安宮牛黃丸；
大便秘結加生大黃（後下）10g；
痰中帶血加生側柏葉15g、生藕節15g、白茅根30g。
中藥注射劑：喜炎平500mg/日或熱毒寧注射劑20ml/日，丹參注射液20ml/日，參麥注射液40ml/日。
（2）毒熱內陷，內閉外脫。
主症：神識昏蒙、淡漠，口唇爪甲紫暗，呼吸淺促，咯粉紅色血水，胸腹灼熱，四肢厥冷，汗出，尿少。
舌脈：舌紅絳或暗淡，脈沉細數。
治法：益氣固脫，清熱解毒
基本方藥：生曬參15g 炮附子（先煎）10g 黃連6g
金銀花20g 生大黃6g 青蒿15g
山萸肉15g 枳實10g 鬱金15g 炙甘草5g
水煎服，日一劑，口服或鼻飼。
加減：胸腹灼熱、四末不溫、皮膚發花加僵蠶10g、石菖蒲10g。
中藥注射劑：喜炎平500mg/日或熱毒寧注射劑20ml/日，丹參注射液20ml/日，參附註射液60ml/日，生脈注射液或參麥注射液40ml/日。
4.恢復期辨證治療方案。
氣陰兩虛，正氣未復。
主症：神倦乏力，氣短，咳嗽，痰少，納差。
舌脈：舌暗或淡紅，苔薄膩，脈弦細。
治法：益氣養陰
基本方藥：太子參15g 麥冬15g 五味子10g
丹參15g 浙貝母10g 杏仁10g
青蒿10g 炙枇杷葉10g 生薏米30g
白薇10g 焦三仙各10g
水煎服，日一劑。
注:
1．妊娠期婦女發病,治療參考成人方案，避免使用妊娠禁忌藥，治病與安胎並舉，以防流產,並應注意劑量，中病即止。
2．兒童用藥可參考成人治療方案，根據兒科規定調整劑量，無兒童適應症的中成藥、注射液不宜使用。
出院標準
（一）體溫正常3天，其他流感樣症狀基本消失，臨床情況穩定，可以出院。（二）因基礎疾病或合併症較重，需繼續住院治療的甲型H1N1流感病例，在咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸檢測轉為陰性後，可從隔離病房轉至相應病房做進一步治療。
