臨床心理學培養模式

臨床心理學培養模式

美國心理學家賴特納·韋特默（1867-1956）於1896年建立臨床心理學後，一直以來就存在關於臨床心理學的定位和從業者的培訓問題，為此美國心理學會在隨後發展的六七十中，分別提出了不同的而又有聯繫的臨床心理學培訓模式。
當前, 受到社會、組織及自身發展因素的影響，怎樣更好地培養能夠適應時代要求的臨床心理學家已經成為一個亟需解決的重要問題。
臨床心理學始終處在不斷流動、演變的過程中, 臨床心理學家也一直沒有固定的形象, 對其進行培養的模式同樣在不斷的變化。早期的臨床心理學家通常是“直觀的實踐者”(intuitive practitioner), 他們忽視研究證據, 往往根據自己的經驗、老師的教導及發表在期刊上的個案進行實踐。1949年, Boulder會議提出了著名的“科學家－實踐者”(scientist-practitioner)模式, 正式將科學研究的訓練列為臨床心理學家培養計畫的一部分。該模式影響很大, 開啟了美國臨床心理學培養“模式化”的時代, 但它本身並沒有成為臨床心理學唯一的培養模式。此後, 美國臨床心理學幾經變遷, 在不同年代呈現出不同的培養模式：“實踐者－學者”模式、 “臨床心理科學家”模式、“當下的臨床科學家”模式、“循證實踐者”模式。

科學家－實踐者模式

1949年8~9月, 73名心理學家在美國科羅拉多州的Boulder舉行了為期15天的會議, 就70個問題的解決方案達成了一致共識。其中最為著名的一項成果就是提出了一種新的臨床心理學培養模式, 史稱“科學家－實踐者”(Scientist-Practitioner)模式或“Boulder模式”。該模式認為社會對臨床心理學的需求主要包括心理學實踐與科學研究兩個方面。

核心目標

將臨床心理學家培養成既能從事科學研究, 又具有臨床技能的“科學家－實踐者”。

主要特徵

1)基於科學原理對病人進行心理測驗、評估與干預;
2)治療決策應整合科學研究的成果;
3)利用科學研究改善心理治療的療效;
4)畢業生首先被訓練成為心理學工作者, 然後才是臨床治療者;
5)最高學歷是博士學位, 畢業時應呈交有創新貢獻的學位論文。
“科學家－實踐者”模式一直是臨床心理學培養的經典模式, 在歷史上具有里程碑的意義。它深刻地影響了後世臨床心理學家培養的理念與實踐:
1)它首次將臨床心理學的研究技能與實踐技能區分開來。
2)強調科學研究的作用。
3)強調臨床心理學家的培養必須有專門的、獨立的機構。
“科學家－實踐者”模式的出現引發了巨大爭議, 其爭論一直持續到今天。它富於理想主義色彩, 試圖培養全能的臨床心理學家。但在現實的操作過程中, 並非所有人都希望同時具備研究與實踐兩種技能, 他們具有不同的偏好。

實踐者－學者模式

在英國“套用科學家”(Applied Scientist)培養模式的影響下, 美國心理學界開始反思“科學家－實踐者”模式相對忽視實踐的弊端。1973年, 在科羅拉多州的另一個城市Vail召開了“心理學職業培養水平與模式”的會議, 在會上提出了一種新的、更偏向於培養實踐者而不是科學家的教育模式, 史稱“實踐者－學者”(practitioner-scholar)模式或“Vail模式”。

主要特徵

1)降低研究訓練的比重, 強調臨床實踐技能的培養。
2)拓展了臨床心理學培養機構的範圍。
3)它的入學門檻比“科學家－實踐者”模式要低, 但一般要求學生具有更多的實踐經歷。
4)課程設定更偏重於實習與實踐。
“科學家－實踐者”模式的畢業生在理論上應能同時勝任科學研究與治療實踐, 但實際情況並非如此。一般經歷6~7年才獲得哲學博士學位的畢業生確實知曉不少的理論知識, 但相對缺乏實踐與動手的能力。他們到了實習地點還不知道如何實施與解釋心理測驗, 對於病人缺乏共情, 不懂案例解析(case formulation), 甚至不能開口進行簡單的心理諮詢。“實踐者－學者”模式急於求成, 大批量地生產心理學博士, 其畢業生一般擁有較好的實踐技能, 但其中一些人不能完成一個簡單的治療研究, 甚至難以看懂相關的研究報告。

臨床心理科學家模式

“實踐者－學者”模式培養機構的拓展, 降低了臨床心理學招生的準入門檻。自主經營的職業學校為了獲取更多的利潤, 大批量地生產畢業生。但是, 這些培養機構的經費、師資、實習資源等均不夠穩定, 其畢業生質量不平衡, 整體質量呈下降的趨勢。
1990年, Richard M. Mcfall就任APA臨床心理學分會的第三分支(Section III)的主席。在他發表的就職演說中, 批判了前面提到的兩種模式, 高調地宣示了臨床心理學的科學性, 認為臨床心理學培養畢業生的目標應該是“臨床心理科學家”(clinical psychological scientist)。

基本原理

科學的臨床心理學是唯一合法並可接受的臨床心理學形式;

推論1

在未達到以下四個標準之前, 除非是嚴格地控制了實驗條件, 否則不應該向公眾提供心理學服務:
1)必須清晰地描述服務的本質;
2)必須清晰地闡述服務所應獲得的利益;
3)這些利益應該經科學證明確實有效;
4)必須實證地消除可能出現的弊大於利的負面效應。

推論2

臨床心理學的博士培養項目主要的和壓倒一切的目標必須是儘可能培養出能勝任工作的臨床科學家。

主要目標

1)培養既能促進科學發展又能運用科學知識的畢業生;
2)促進臨床研究、理論與其他相關學科的整合;
3)提高臨床科學在培訓、研究、經濟贊助和就業等方面獲得更多資源的機會;
4)以靈活、創新的方式運用臨床科學, 治療人類的疾患與障礙;
5)促進臨床心理科學在決策者、實踐者及消費者群體中傳播。

當下的臨床科學家模式

“臨床心理科學家”模式再次強調了科學研究的重要意義, 認為畢業生應更多地是一個面向臨床問題的科學家。“這種勞動分工聽起來是符合邏輯的, 但它存在著許多潛在的缺點 。

臨床科學家模式的缺點

1)臨床科學家可能太過遠離實踐, 不能做出對實踐者有意義的研究;
2)實踐者有可能被迫淪為研究的消費者或純粹的技術工;
3)知識的創新往往來源於臨床實踐, 而非來自於純粹的研究;
4)抽象的研究與具體的實踐之間存在距離, 研究的執行不能完全代替實踐的開展。
Stricker和Trierweiler (1995)提出了一種名叫“當下的臨床科學家”(local clinical scientist)的培養模式。這種模式並不主張所有畢業生都進行科學研究, 轉而強調畢業生應該以科學家從事研究的態度投入到治療實踐中。它強調將治療場所當作科學研究的實驗室, 針對“當下的”(local)病人進行細緻的觀察, 對具體問題進行具體分析。

“當下的”一詞的含義:

1)指普遍的科學知識在具體情境中的套用。
2)指有關特定群體(尤指某一文化或亞文化群體)的知識;
3)指有關臨床研究的特殊的、具體的研究方法(如質化研究中, 研究者本人在治療過程中所進行的研究);
4)指當下的“時－空”概念, 即指當時當地具體的治療者、病人及治療環境。
這種模式最核心的思想就是將治療者與病人的每一次互動都當作是一個科學研究的課題, 治療者要從研究文獻中獲得證據, 盡最大努力去套用它, 並將其與自己在具體情境中的直覺經驗結合起來進行治療, 觀察治療效果, 總結經驗以套用於下一位病人。

循證實踐者模式

上述四種培養模式存在的問題 上述臨床心理學的四種培養模式符合了當時社會發展的趨勢, 側重點各有不同。但它們均有一個共同點, 即都承認臨床心理學家應同時具有科學研究與臨床實踐的能力。這在本質上並沒有跳出1949年Boulder會議所提出的培養框架, 只不過其中一些模式更強調科學研究訓練與科學知識的生產, 而另一些模式則更強調臨床實踐及科學知識的消費。
上述包括“科學家－實踐者”模式在內的四種培養模式實際上都存在著同一個問題, 那就是它們均奉行個體主義, 認為面對病人的那個“治療者”就是解決問題的全部力量, 而沒有意識到這個“治療者”, 在某種意義上僅僅是利用臨床心理學成果的一個“翻譯工具”, 他/她的背後有著整個臨床心理學體系作為支撐。在當代人類疾病譜不斷變化、科學研究不斷積累的情況下, 單個人已經不可能窮盡所有的知識, 很難成為研究與實踐俱佳的“全人”。將整個臨床心理學家看作一個集團, 在集團內進行一定的分工合作已是大勢所趨。“循證實踐者”(evidence-based practitioner)培養模式在這種情勢下應運而生。它特彆強調臨床心理學家分工合作、集團作戰, 將從事基礎研究、臨床研究、臨床實踐的人分離開來, 讓他們在管理者的協調下共同解決所有的問題。

循證實踐者模式的形成及核心理念

2005年, APA成立了由時任主席Ronald F. Levant任命, Carol D. Goodheart (已確定為2010年APA主席) 牽頭的一個聯合工作組, 總結了1993年以來臨床心理學分會的經驗與教訓, 起草了一個名叫《心理學中的循證實踐》的檔案。經APA代表大會通過, 成為了代表APA立場的政策檔案, 發表在2006年的《美國心理學家》上(APA Presidential Task Force on Evidence-based Practice, 2006)。此檔案正式提出了心理學中循證實踐的概念, 主張“遵循最佳證據進行實踐”, 要求治療者在意識到病人特徵、文化與偏好的情況下, 將最佳的可供使用的研究證據與臨床者的專業技能整合起來, 以指導心理學的具體實踐。其內容主要包括三個大的方面:
1) 研究者的最佳證據;
2) 治療者的臨床技能;
3) 病人的特徵、文化與偏好。

循證實踐者模式特徵

第一, 將臨床心理學看作一個整體, 將研究者、治療者、管理者分開來進行有傾向性的重點培養, 讓其各司其職, 集團作戰。
第二, 將臨床研究從基礎研究中分離出來, 主要培養研究者進行臨床研究的技能。
第三, 培養具有“循證管理”能力的管理者。
第四, 特彆強調“病人中心”理念。
第五, 在課程設定方面, 更加強調EST的教育。

循證實踐者的培養過程

“循證實踐者”的培養主要分三個步驟：
第一步, 傳播循證實踐理念。
第二步, 教授循證心理治療技術。
第三步, 實施循證心理治療。

循證實踐者培養模式存在的問題

1)“循證實踐者”模式的具體培養計畫、步驟、考評標準等尚在不斷發展, 本身有待“循證”。
2)該模式的執行理念還有待進一步普及。
3)當前大部分臨床心理學研究證據都是針對白人中產階級的, 對不同文化的病人不“敏感”。
回顧美國臨床心理學的五種培養模式, 其中最具革新意義的當屬“科學家－實踐者”及“循證實踐者”兩種模式。前者敏銳地把握到臨床心理學中科學研究與臨床實踐兩個方面, 強調培養同時具有研究及實踐能力的臨床心理學家。這是對臨床心理學家形象的一次細化, 後世所有的培養模式在這一點上都沒有跳出它所規定的框架。後者從概念框架及具體操作方面將整個臨床心理學當作一盤棋, 強調分工合作, 將以前單個的“科學家－實踐者”, 分化成“科學家”與“實踐者”兩個集團, 讓所有臨床心理學家共同應對現實的挑戰。這是對臨床心理學家培養過程中個體主義傾向的一次修正, 代表著當代臨床心理學培養模式的發展方向。
美國臨床心理學培養模式的演進對中國臨床心理學工作者的培養同樣具有一定的啟示意義:
1)培養目標方面。應同時培養學生基礎的科研能力與臨床技能, 在此基礎上, 再結合學生的興趣及可能的就業取向, 有傾向性地重點發展他們一個方面的能力。
2)培養內容方面。對於未來的研究者, 應主要培養他們進行臨床研究的能力, 在國外臨床研究的基礎上, 針對不同的病症, 逐漸發展針對中國人有效的研究證據; 對於未來的實踐者, 應重點培養他們檢索、評價、運用研究證據的能力, 在課堂中教授他們經典的、已然被研究證明對中國人確實有效的最佳治療方案; 對於未來的管理者, 應培養其循證管理的能力, 教授他們團體協作理念, 創建適合中國人的研究證據資料庫及相關的治療手冊、指南與標準。
3)培養機構方面。規範培養機構, 確保其在師資力量、課程設定、圖書資料、實驗平台、實習基地、教學經費等方面具有資質; 拓展教育範圍, 不僅要教育未來的臨床心理學從業者, 還要藉助出版物、媒體等, 向政府機關、保險公司及社會大眾傳達臨床心理學的科學理念及最新進展。
4)將“循證”理念套用於培養過程本身。對課程設定、資格考試與畢業生研究水平、臨床技能方面的關係進行實證研究, 讓臨床心理學家的培養工作本身經受科學的檢驗, 在遵循科學研究證據的基礎上順利開展。
關於心理學套用的相關情況可以聯繫普為心理學院詳細了解。