基本信息
ICD編碼
68.4 08
分類
腹腔鏡下子宮切除術分為：
1.完全在腹腔鏡下完成的手術。
2.腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術。
3.腹腔鏡下次全子宮切除術。
4.腹腔鏡下筋膜內子宮切除術。
子宮及周圍結構的解剖。
適應症
腹腔鏡下子宮全切術適用於：
1.子宮肌瘤，子宮小於孕4個月。
2.子宮肌腺瘤、肌腺症。
3.子宮內膜增生過長。
4.子宮脫垂。
禁忌症
1.嚴重的心血管疾病、肺功能不全。
2.瀰漫性腹膜炎。
3.臍疝、膈疝、腹壁疝、腹股溝疝或股疝。
4.凝血功能異常。
5.因有手術史，腹壁廣泛的瘢痕或腹腔內廣泛的粘連。
6.過度肥胖。
術前準備
1.術前陰道沖洗3d。
2.術前晚肥皂水灌腸。
3.盆腔粘連者需行腸道準備。
4.術前導尿、備血。
麻醉和體位
1.硬膜外麻醉或全麻。
2.膀胱截石位。
手術步驟
1.膀胱截石位，頭低腳高20°，置專用舉宮器。
2.常規消毒、鋪巾、蓋單。
3.選下腹部四孔法充氣、穿刺套管，置鏡。
4.常規探查盆腔，了解子宮大小、位置、與周圍臟器關係。
5.處理子宮圓韌帶 向內上方鉗夾提起子宮角的圓韌帶，於離子宮角外側2～3cm處用雙極電凝鉗電凝處理約1～2cm段，用剪刀剪斷圓韌帶。同法處理對側圓韌帶。
6.剪開子宮膀胱反折腹膜及兩側闊韌帶前葉 沿圓韌帶斷端切口，用沖洗管向闊韌帶、膀胱反折腹膜內注入生理鹽水，使之分離後分別剪開前葉及反折腹膜，再用鈍性探棒或鉗夾自製的分離“花生米”，將膀胱下推，將闊韌帶前葉外緣向外下方稍分離。
7.附屬檔案處理
（1）切除附屬檔案：提起一側輸卵管，顯露卵巢骨盆漏斗韌帶，用雙極電凝鉗充分電凝韌帶，使韌帶內血管閉合，應有足夠的寬度，在其中部小心剪斷。也可用剪刀剪開漏斗韌帶下緣腹膜一切口，再用分離鉗穿孔引過7號絲線一端，將絲線兩端都引到腹外，打結後再用推桿推入紮緊，同法在盆壁側結紮2道，近卵巢側結紮1道，於兩結間剪斷韌帶。
（2）保留附屬檔案：距子宮角2cm處用雙極電凝鉗電凝輸卵管峽部後剪斷。再電凝卵巢固有韌帶，剪斷之。注意一定要電凝徹底，且不宜太靠近子宮，否則易引起出血。也可用上述穿孔法分別結紮、切斷輸卵管及卵巢固有韌帶。
8.繼續分離膀胱反折腹膜，將膀胱下推，注意層次要清楚，可以看見發白的宮頸筋膜，兩側的組織是膀胱柱，電凝分離後，將膀胱推至宮頸外口。向兩側分離可見子宮峽部及子宮動脈。
9.切斷子宮動脈 此為極重要的一步，如果上述分離順利，可見子宮動脈。如不能顯露，分離時，將子宮向對側牽引，使子宮峽部有一定張力，繼續在剪開的闊韌帶之間加壓沖水，最好在離子宮旁1cm部位用分離鉗輕輕地進行分離，找到子宮血管。分離時不要貼緊子宮峽部，否則易引起出血，明確子宮血管後，可以用以下幾種方法處理子宮動脈：
（1）雙極電凝法：用雙極電凝鉗緊貼子宮峽部電凝子宮血管，使血管閉合後，再剪斷之，注意要電凝徹底、夠寬。
（2）鈦夾法：先將子宮血管游離出來，只少游離1～2cm的長度，盆側用兩個鈦夾，子宮側用一個鈦夾，在盆側第二個鈦夾和子宮側鈦夾間剪斷，殘端再電凝。
（3）縫扎法：使用2-0腹腔鏡專用縫合針線或用3/8弧度的縫針穿6號絲線，於子宮峽部穿過子宮血管進行縫合，腔外打結推桿推入，前兩個結打在子宮血管盆壁側，第三個結打在靠近子宮側，於此結外側剪斷子宮血管。
（4）使用切割閉合器一次性沿子宮峽部切割閉合子宮血管。但切割閉合器價格較昂貴。
10.用雙極電凝鉗分次電凝、剪斷子宮骶骨韌帶及大部分子宮主韌帶。
11.切開陰道前穹窿，切除子宮。
12.手術助手以塑膠袋裝入濕紗布，經陰道放入陰道前穹窿，向盆腔內頂入，術者將子宮向頭向牽拉，可在鏡下辨別要切開的陰道前穹窿頂部，用電凝鉤切開陰道穹窿壁，可見陰道填塞物。將子宮向要切開部位相反的方向牽拉，使此部位有一定的張力，再用電凝鉤同法依次切開陰道穹窿壁，斷離全子宮。注意陰道內填充物要足夠，以防腹腔內氣體外漏。
13.可術前預先將一子宮切除專用舉宮器，經陰道置入舉宮器，注入水囊固定之，將一配套的宮頸帽套在子宮頸上，使陰道穹窿被撐起。術者在鏡下可見被撐起的陰道穹窿，當處理完骶骨韌帶及部分主韌帶後，可用電凝鉤沿此界線切開陰道壁，切除全子宮。
14.切除之子宮可經陰道取出，再重新置入紗布以防氣體漏出，在鏡下間斷縫合陰道殘端及反折腹膜。也可經陰道縫合陰道殘端。
15.沖洗腹盆腔，在水中檢查有無活動出血，吸淨積液，排出氣體後，取出鏡頭及套管，縫合各穿刺孔。
