手術名稱
腸系膜囊腫摘除術
分類
普通外科/腹腔手術
ICD編碼
54.4 01
病理介紹
腸系膜囊腫有以下類型：屬胚胎遺留的有腸原性囊腫和皮樣囊腫；屬發育缺陷的有乳糜性囊腫和漿液性囊腫；屬新生物性的有囊狀淋巴管瘤；另有外傷性囊腫。其中以腸系膜淋巴組織發育異常引起的瀦留性囊腫較常見。
絕大多數的腸系膜囊腫為良性，僅淋巴管肉瘤及惡性畸胎瘤為惡性，但甚罕見。
本病的手術方法為囊腫摘除或局部切除。但如囊腫與腸管緊密相連，或切除後血供受累，應同時做腸切除。
適應症
腸系膜囊腫摘除術適用於小型或中型腸系膜囊腫，切除後不致影響廣泛腸段之血供者。
術前準備
切除囊腫時可能同時切除一段腸管，故術前準備同腸切除術。術前1d進流質飲食，手術前晚灌腸，手術日晨放置胃管。
麻醉和體位
硬膜外麻醉或全身麻醉。仰臥位。
切口與縫合
做腹部手術時，先要考慮腹壁切口的位置及其走行方向。理想的切口，應能充分顯露手術野，使手術順利進行，並可避免產生一些術後併發症。簡言之，良好的腹部切口應滿足三個要求：易達性（accessibility），可延長性（extensibility）及安全性（security）。
腹壁具有保護和支持腹內臟器、參與呼吸和軀幹運動及產生腹壓以利於咳嗽、排便等功能。腹前壁平整且富於彈性，開腹後容易獲得較大範圍的顯露，絕大部分手術均通過腹前壁進行。
腹壁的上界為胸骨劍突、肋弓下緣、第11肋和第12肋下緣；下界為恥骨聯合、腹股溝韌帶和髂嵴；側界是腋後線，與腹後壁相接。
腹壁的重要表面標誌有劍突、肋弓、腹白線、臍、髂嵴、恥骨聯合和腹股溝韌帶。在確定腹部切口的位置和方向時，必須利用這些標誌，才能表達清楚。
腹前壁由淺及深由6層組織構成。第1層為皮膚。其皮紋方向大致為橫行。第2層為皮下組織。在下腹部，皮下組織又可明顯分為兩層，淺層為脂肪層，深層為纖維層。第3層為肌層，分為兩組。在兩側者為3層扁平肌，由淺及深有腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌。其纖維方向，前者由外上走向內下方，中者由外下走向內上方，後者為橫行走向。此3肌的外側部分為肌纖維，內側部分為腱膜；腱膜部分約占全肌的1/3。開腹時，如循3肌纖維方向進行分離，便可減少損傷，又便於操作。在中間者為腹直肌，被腱鞘包繞，鞘分前後兩層。腹直肌後鞘在臍與恥骨聯合的中點處形成弧狀游離緣，稱為半環線。在半環線以上，腹直肌前鞘由腹外斜肌腱膜和腹內斜肌腱膜前層所構成；腹直肌後鞘由腹內斜肌腱膜後層和腹橫肌腱膜所構成。在半環線以下，3肌腱膜均移行至腹直肌前面構成前鞘，而後面缺乏腹直肌後鞘。第4層為腹橫筋膜。該筋膜在上腹部較薄弱，在半環線平面以下即有所增厚，對腹直肌後鞘的缺如有補償作用，及至腹股溝區則更形增厚，構成堅實的腹股溝管後壁。第5層為腹膜外脂肪。此層在上腹部較薄，脂肪較少，在下腹部較厚，脂肪較多。第6層為壁層腹膜。
兩側腹直肌鞘在劍突至恥骨聯合的中線上交織，形成白線，白線的中點位置有臍。臍以上白線較寬，以下較窄。
腹前壁血供來自腹壁上動脈、腹壁下動脈、下6根肋間動脈和4根腰動脈。腹壁上、下動脈在腹直肌與其後鞘之間相吻合，在做切口時，應避免損傷之。神經支配來自下6根肋間神經、髂腹下神經和髂腹股溝神經。腹內斜肌和腹橫肌之間稱為神經血管平面，肋間神經和動脈在此平面內斜向內下方走行。做腹壁切口時，應考慮神經、血管的走向，不使其損傷過多，導致肌肉萎縮和腹壁軟弱。
臍位於白線上，與劍突至恥骨聯合中點偏下處。是胚胎時期臍帶的遺留痕跡。胚胎時有4條管道通過，即左、右臍動脈、臍靜脈和臍尿管。出生後臍動脈閉塞成臍側韌帶，臍靜脈閉塞成肝圓韌帶，臍尿管則閉塞成正中韌帶。
臨床上採用的多種切口，都各有其利弊，顯然不存在一種完美無缺的切口。但以下各項要求，有助於手術者作出恰當的切口選擇。
1.位置適當 切口應接近病變部位，便於顯露病灶。
2.長度合理 切口長度應充分，使手術操作能順利進行。切忌做小切口，徒增手術的困難，並可導致意外的內臟和血管損傷；但也不可盲目延長切口。
3.延長方便 切口要便於向兩側延長，以迎合手術的需要，而不致受到解剖關係的限制。
4.損傷較少 切口對肌肉、血管和神經的損傷應儘量減少。
5.操作簡便 切口的切開與縫合簡單而省時。
6.併發症少 術後切口疼痛輕，癒合牢固，傷口裂開、切口疝等發生率低。
選擇腹部切口時，還應考慮患者的體型、肥胖的程度、是否需緊急開腹以及有無過去手術的切口瘢痕等因素。例如橫切口適用於肥胖且肋弓寬大的患者，而不適用於瘦削且肋弓狹小的患者；又如對嚴重腹部損傷伴內出血或腹主動脈瘤破裂的患者，顯然應做正中切口方能迅速進腹，並根據需要向上下延長；如腹壁原有切口瘢痕，應爭取切除該瘢痕，從原位進腹，而不另留一切口瘢痕；避免在原切口瘢痕的近旁做一與之平行的切口，如此將影響二切口中間皮膚的血供，導致該處皮膚的壞死。
腹壁切口可分為直切口、橫切口、斜切口和特殊切口4類。直切口是腹部手術中最常用的切口。優點是切開與縫合迅速、出血少、組織損傷少，並能按手術需要向上、下方延長。故尤其適合於腹部外傷或診斷未定的剖腹探查術。直切口要求有較好的腹肌鬆弛，否則顯露和縫合均較困難。由於張力較大，術後傷口疼痛較明顯，傷口裂開和切口疝的發生率也較高。橫切口的優點是切口方向與腹壁張力方向相同，故切口受到的張力很小，僅為直切口的1/30，術後疼痛較輕，不易裂開；對呼吸功能的干擾也較輕，術後肺部併發症的發生率僅為直切口的1/4。橫切口與腹壁的神經、血管大致平行，因而對它們的損傷較少；且又與皮紋方向一致，切口癒合後外觀較直切口為完善。但橫切口需切斷腹直肌和一定量的兩側扁平肌，出血較多，開腹與關腹費時較長，使其套用受到一定限制。斜切口中常用的是肋緣下斜切口，雖然損傷較大，但顯露良好，頗為常用。特殊切口用於特殊的病情需要。例如腹部巨大腫瘤或多次手術病例，可用特別設計的非典型切口；有時可在直切口的基礎上附加橫切口，使切口呈各種“L”形或“T”形，以增加顯露。
手術步驟
1.根據囊腫部位做適當的直切口進腹。探查囊腫的位置、大小及與腸管和其系膜血管的關係。觀察腸系膜的兩面，選擇無血管區或血管最少區切開囊腫表面的漿膜（腸系膜兩層中的一層）。
2.提起漿膜切口的邊緣，用鈍頭組織剪在囊腫和漿膜之間分離。分離過程中應儘量保留腸管的血供。
3.分離出部分囊腫後，改用手指分離，最後將囊腫完全游離出系膜外。
4.摘除囊腫，止血，縫合腸系膜上的切口。
5.若囊腫切除後，發現相應腸管的血供受累，或囊腫原本與腸管緊貼，無法分離，則將囊腫和腸段一併切除，然後將切斷之腸管做對端吻合。
術中注意要點
1.剝離囊腫時，注意少損傷腸系膜上的血管，爭取不切除或少切除腸管。
2.對巨大型囊腫或位於空腸系膜根部接近腸系膜上動脈主幹的囊腫，處理時應慎重。不能為切除一個良性病變而犧牲大部分小腸，置病人於嚴重病廢甚至於死地。遇到這種情況，應考慮改用以下術式：
（1）囊腫部分切除術：切開漿膜後分離囊腫，直至粘連緊密或有較大腸系膜血管時為止。切開囊壁，吸盡內容物，然後擴大囊壁切口並將已分離的囊壁切除。用刮匙搔刮囊壁的襯裡（多為內皮細胞），再塗以純石炭酸、乙醇和鹽水。縫合腸系膜上的漿膜切口。
（2）Y形內引流術（Roux-en-Y手術）：在適當部位切斷小腸，遠斷端與囊腫做吻合，近斷端在此吻合遠側30cm處與小腸做端-側吻合。
（3）袋形外引流術（marsupialization）：將囊腫前壁與腹壁切口的腹膜縫合一圈，再縫合腹壁其餘部分，使圈內的囊壁裸露於體外。切開裸露的囊壁，吸出內容物，用乾紗布擦拭囊腫內壁，再塗以化學燒灼劑。最後用碘仿紗條填塞囊腔，並將尾端留在腹壁外。本術式的術後處理耗時費力，現已少用。
術後處理
腸系膜囊腫摘除術術後做如下處理：
1.按一般腹部手術後處理，如胃腸減壓和輸液等。禁食2～3d，待腸功能恢復後開始進流質飲食。
2.袋形外引流術自術後3d起，每日拔出一段碘仿紗條，直至完全拔出。再填入凡士林紗條引流。由於腹壓作用，囊腔逐漸縮小，最後因肉芽組織生長而癒合。
併發症
1.囊腫切除後，腸管血供受損，而術中未予察覺或判斷失誤，以致術後發生腸壞死。
2.較大囊腫可能合併一定程度的腸扭轉，在術中和術後應注意觀察。
3.如同時做腸切除，術後可能發生吻合口滲漏、出血及梗阻等併發症。
