簡介
肛門直腸部位手術。
腰俞麻醉又稱低位骶管阻滯麻醉,即在腰俞穴內注射局麻藥,達到麻醉效果。它是成都中醫藥大學附屬醫院曹吉勛教授首創使用的。最早是用於術後封閉止痛,後廣泛用於各種肛腸手術。優點是簡便、安全、麻醉範圍只局限於肛周會陰部。缺點是骶裂孔變異較多,初學者常因定位不準,穿刺困難而失敗。腰俞麻醉亦是我院肛腸科特色之一。
(一)腰俞穴的位置(骶裂孔的位置)
腰俞穴是督脈經穴,出自《素問·繆刺論》,穴居背部“腰尻之解”,故名腰俞,又名背鮮、髓空、腰戶、腰柱、髓俞。位於第二十一椎之下宛中,長強上三寸,下髎(liáo )之中心,正好是現代解剖學的骶裂孔。骶裂孔位於第四骶椎之下,外形變異較大,但基本形態是一個長形裂溝,中國人多數呈三角形。三角形的上角是第四骶骨棘突,即骶中脊末端膨隆處,三角形的兩下角是左右骶骨角,三角形中央部即是骶裂孔的位置。
*套用解剖:骶骨
由5個骶骨融合而成。骶骨前面又稱盆面,光滑凹陷,有四條橫線乃椎體間癒合的遺蹟,兩端各有四個骶前孔,再外側為側塊,側塊從上向下迅速變窄,故骶骨呈楔形。上四對骶神經的前支從骶前孔穿出。
骶骨後面隆凸而粗糙,系椎弓融合而成。正中有棘突融合成的骶中嵴,嵴兩側為融合的椎板,末節骶骨的椎板消失,留下骶管裂孔。骶骨後面有四對與骶前孔相對應的骶後孔,骶神經後支經此穿出。
骶管裂孔是骶管下端後面的斜形三角形裂隙,是硬膜外間隙的終點,第五骶椎癒合不全或缺損可使骶管裂孔更為寬大。實際椎管裂孔不僅限於第五骶骨,據重慶醫學院第一醫院對103塊尾骨研究及對250名成人捫摸的結果,發現我國人自骶4至骶2均可裂開,在骶骨背部形成長形缺口。同時發現骶骨下1/4向前彎曲,使該段成扁平管道,是採用傳統骶麻穿刺法時進針受阻的原因。骶裂孔形狀不規劃,骶角可以不對稱,骶裂孔可偏向一側,使穿刺針不能沿中線前進,故有人認為骶管阻滯不必採用傳統的穿刺方法,可改用腰部硬膜外阻滯相似的穿刺方法,經骶裂隙垂直進針,可提高穿針成功率。
(二)腰俞穴麻醉的原理
將局麻藥注射入骶管腔內,以阻滯骶脊神經,作用部位為第二、三、四骶脊神經根。
(三)適應症
適用於肛門、肛管、直腸下段及會陰部的各種手術,如內外痔、肛周膿腫、肛瘺、肛裂、直腸脫垂和肛門畸形等疾病的手術。
(四)禁忌症
1.骶骨畸形或有外傷。
2.骶部發炎、感染。
(五)常用藥物、濃度和劑量
1.2%普魯卡因15-30ml一次用量不超過50ml(1g)。
2.1-2%利多卡因10-20ml,一次用量不超過1.5% 26ml(0.4g)。
3.0.25-0.5%布比卡因10-20ml,一次用量不超過0.25% 40ml(0.1g)。
手術時間長者可酌情加1‰腎上腺素,每100ml4-6滴。
操作方法
1.體位病人取側臥位,背部與床面垂直,並平齊手術台邊沿,屈曲雙腿,儘量暴露腰骶部,避免前俯與後傾。
2.確定穿刺點
尋找腰俞穴(骶裂孔),其解剖標誌是第四骶骨棘突和左右骶骨角,三點構成一個三角形,即是骶裂孔。骶裂孔表面覆蓋骶尾韌帶和皮膚。有的人不易摸清,特別是肥胖者。可以用以下方法作為定穴參考:①尾骨尖上方5-6cm兩骶骨角間的骨性凹陷。②以兩側髂後上棘聯線為底邊向尾骨尖方向作一等邊(腰)三角形,其頂角即為骶裂孔。③肥胖者骶裂孔常位於骶部脂肪墊下沿,穴位找準後,做好標記。
3.穿刺方法
用2.5%碘酒和75%酒精或碘伏消毒骶尾部。右手持20ml注射器,套上7#-8#號針頭。用局麻藥在穴位處先作一皮丘,然後垂直進針,當針尖經皮膚、皮下,抵達骶尾韌帶時有一阻力,通過骶尾韌帶後,有一落空感。抽吸無回血,推藥阻力不大,證實位置準確,可緩慢推入局麻藥。推藥時,病人常有酸麻脹感,並向肛門後放射。如果進針遇到困難,可在穴位處上、下、左、右尋找裂隙,或適當調整進針角度。從皮膚表面到骶裂孔的距離,因各人皮下脂肪厚薄不同而差異較大,一般在1-2cm之間,多數人在1.5cm左右,也有深達5cm者。這一點對掌握穿刺深度至關重要。穿刺深度以針尖通過骶尾韌帶,出現落空感為度,不宜過深。注藥後3-5分鐘出現麻醉效果,一般可維持1-2小時。
注意事項
若用普魯卡因,需先作皮試。穿刺時,針尖傾斜面應朝向肛門,以使藥液向骶管低位擴散,限制麻醉範圍,增強麻醉效果。注射麻藥時,應抽吸無回血方可注射,否則易引起毒性反應。若有回血,即應改變穿位置或改用其它麻醉方法。骶管內靜脈豐富,切忌深插或盲目亂刺,以免損傷。如遇病人出現藥物毒性反應如煩躁、心慌、頭暈、耳鳴等,應立即停止給藥,令病人平臥,數分鐘內症狀可消失,無需特殊處理。嚴重時肌注苯巴比妥鈉0.1g或50%GS40-60ml靜脈推注,有譫言、肌肉抽動,驚厥,採用靜脈分次少量注入安定10-20mg,或硫噴妥鈉50-100mg,或肌注給藥琥珀醯膽鹼30-50mg。