脂蛋白腎病
近20年脂蛋白腎病的流行病學、臨床特點、病理特點逐漸為人們所認識，近幾年有關發病機制的研究進展較快。一、臨床表現
到目前為止全世界報導的脂蛋白腎病近40例，主要集中在日本東部，2例來自法國，1例來自美國．2例來自台灣，中國自1997年報導了6例。除2例法國人為白人外，其餘的患者都亞洲裔。
脂蛋白腎病的年齡分布範圍廣，4～69歲均有發病，男女比例約2:1，大部分病例為散發性，一些病例呈家族性發病。
所有患者均表現為不同程度的蛋白尿，大多數為腎病綜合徵，少數僅表現為輕微的蛋白尿。極少數病例合併鏡下血尿。由於對該病的認識時間較短，預後不易評價，約l/2的患者進展為終末期腎臟病，發生的時間長短不一，1- 27年均有發生。有3例患者接受腎移植後，其中兩例日本人接受親屬捐腎腎．1例法國人接受屍體腎，但3例患者均再次發生脂蛋白腎病。患者可有高血壓、動脈硬化、肝功能異常等全身表現，但是程度很輕。有的患者可同時合併其他的腎臟病，如IgA腎病、膜性腎病、狼瘡腎炎。
脂蛋白腎病的患者多合併脂蛋白和血脂的異常，異常變化類似Ⅲ型高脂蛋白血症，即中間密度脂蛋白(intermediated-density lipoprotein，IDL)升高，同時血載脂蛋白E( apoli-poprotein E．ApoE).明顯升高，約為正常人2倍以上。但脂蛋白腎病的患者血脂升高的程度明顯輕於家族性Ⅲ型高脂蛋白血症，而且脂質全身沉積的症狀，如快速進展的動脈硬化、黃瘤症、早發的心肌梗死等十分罕見。
病理學特徵
組織學的特徵性改變是診斷脂蛋白腎病最重要的證據。光鏡
早期改變局限在腎小球，毛細血管襻全球或節段受累，典型表現為毛細血管管腔高度擴張，擴張的管腔內充填染色淺淡的網狀物質（圖9—3 -10—1），常可見系膜溶解和輕到中度系膜增生，部分可表現為系膜基質向腎小球基底膜內插入，形成雙軌征。與其他類型的脂質腎病不同，泡沫細胞在腎小球和腎間質中均較少見。腎間質無特異性改變，腎血管病變不明顯。隨疾病的進展可有局灶或全球的腎小球硬化，腎小管萎縮和間質纖維化。蘇丹II或油紅()染色可見到毛細血管腔內有脂滴存在（圖9-3-10-2）。免疫螢光
常規免疫螢光檢查多無免疫球蛋白、補體、纖維蛋白原的沉積，個別病例可見lgM和IgA少量沉積。β脂蛋白在系膜區和毛細血管襻染色陽性。管腔內血栓樣物質中ApoE和ApoB染色陽性。電鏡
可見到光鏡所示的相應改變。毛細血管腔高度擴張，腔內充滿大小不等、電子密度不一的顆粒，該顆粒可呈指紋樣、簇狀或層狀排列，腔內的紅細胞被擠壓、變形。Zhang等通過免疫電鏡證實管腔內的沉積物中有脂質，這些脂質被ApoE和脂蛋白組成的血栓樣物質包圍(圖9-3-10-3)。三、診 斷
該病的診斷主要依靠特殊的病理表現：毛細血管管腔高度擴張，擴張的管腔內充填無定型或網狀的血栓樣物質，普通染色較淡，油紅O染色呈陽性。有條件可通過特殊的免疫螢光檢查，管腔內的血栓樣物質中ApoE和ApoB染色陽性。
四、鑑別診斷
儘管腎臟的臨床表現特異性差．該病的病理表現十分特殊，較易鑑別。如果病理醫生對該病沒有意識，有可能誤診為膜增生性腎小球腎炎、糖尿病腎病等。
Ⅲ型高脂蛋血症中發現腎臟脂質沉積已有相關報導。一般來說，Ⅲ型高脂蛋白血症中發現的腎臟脂質沉積病理表現為腎小球硬化，有大量的泡沫細胞，但是腎小球毛細血管腔內沒有血栓樣物質沉積。但是有個例報導，在ApoE表型為E2純合子的Ⅲ型高脂蛋白血症的一些患者，可在腎小球內見到類似脂蛋白腎病的沉積。
五、治 療
目前關於該病的治療無特異方法，腎上腺糖皮質激素、細胞毒藥物及抗凝藥物均無明顯療效。有報導用降脂治療可緩解高脂血症和蛋白尿。血漿置換或低密度脂蛋白去除療法( LDI，aphresis)也可降低蛋白尿和脂蛋白的沉積，但對患者的遠期預後的影響不得而知。
六、發病機制
由於在脂蛋白腎病的家族中發現了ApoE的基因突變，脂蛋白腎病患者ApoE的表型分布不平衡，加上腎移植後脂蛋白腎病復發，研究者認為ApoE基因突變是脂蛋白腎病始發因素。
ApoE是糖蛋白．由299個胺基酸組成，分子最34kD。主要為高密度脂蛋白和極低密度脂蛋白組成成分。ApoE通過與低密度脂蛋白受體或低密度脂蛋白相關蛋白結合，介導細胞攝取富含甘油三酯的脂蛋白．對血脂的代謝起重要作用。ApoE的單體表型有3種，分別為E2、E3、E4，其中E2的受體結合能力最差。其相對的基因型為ε2、ε3、ε4。一個人的ApoE由兩個單體表型組成。人群中最常見的表型是ApoE3/3．家族性Ⅲ型高脂蛋白血症的表型是ApoE2/2。
脂蛋白腎病的患者中已發現了多種ApoE的基因突變。ApoE Sendai(Arg145-
Pro)是最早報導的突變，該突變在多個無血緣關係的脂蛋白腎病患者均存在。同時將腺病毒攜帶的人類ApoE Sendai基岡轉染到ApoE基因敲除的小鼠，由於腺病毒的抑制，這個小鼠模型並未表現出高脂血症，但是小鼠的腎小球毛細血管高度擴張，其內沉積血栓樣物質，與人類的脂蛋白腎病極為相似．這證明ApoE Sendai可使小鼠患脂蛋白腎病，而且與高脂血症無關。
ApoE Sendai的突變改變了ApoE的物理化學性狀，Hoffman籌報導ApoE Sendai LDI的結合力下降，而肝素結合力強，可使硫酸類肝素在腎小球基底膜周圍聚集。脂蛋白腎病在組織學上表現為脂質沉積聚集在內皮下和系膜區。因此ApoE Sendai與腎小球直接作用可能在脂蛋白腎病的發病中起重要作用。
到目前為止只有ApoE Sendai的致病機製作了轉基因的研究。但是另外一些基因突變的發生部位集中在ApoE與LDL受體結合的部位，其致病機制可能與ApoE Sendai相同。其中ApoE Tokyo(141-143-0)同時在日本患者和中國患者中發現，說明其致病範圍較廣，有待進一步研究。
