手術名稱
胃網膜右動脈冠狀動脈旁路移植術
別名
胃網膜動脈-冠狀動脈搭橋術；胃網膜-冠狀動脈吻合術；gastroepiploic-coronary artery anastomosis；胃網膜動脈-冠狀動脈旁路移植術
分類
心血管外科/冠狀動脈硬化性狹窄的外科治療/冠狀動脈旁路移植術/經典冠狀動脈旁路移植術
ICD編碼
36.1701
概述
胃網膜右動脈作為第3類冠狀動脈旁路移植材料是1974年開始的。帶蒂的胃網膜右動脈雖有足夠長度進入胸部與心臟下方的冠狀動脈吻合，但內徑僅1.5～2mm，且從腹腔到胸腔行徑較內乳動脈行徑長，因此血流量可能受到一定影響。有報告少數病人早期還有心絞痛，但是到術後晚期，在正常運動耐量情況下症狀均消失。帶蒂的胃網膜右動脈也可能和內乳動脈一樣，能逐漸適應生理需要來調節其血流量。但是在組織學上發現胃網膜右動脈和內乳動脈是有區別的，通過彈力纖維染色，在內乳動脈的中層可見較多的彈力纖維，而在胃網膜右動脈中層彈力纖維則鮮見。這是否對血管橋移植後出現血管痙攣有影響，尚有待進一步研究。
胃網膜右動脈發自腹腔動脈，其走行及與腹腔動脈各分支關係見圖6.46.1.1.3-1。
適應症
胃網膜右動脈冠狀動脈旁路移植術適用於：
1.有心絞痛，特別是不穩定型心絞痛，藥物治療無效者。
2.冠狀動脈造影證實主要冠狀動脈局限性狹窄，管徑狹窄達50%以上，狹窄遠端通暢，口徑>1.5mm。
3.經皮穿刺冠狀動脈腔內成形術失敗或再狹窄者；急性心肌梗死溶栓術後動脈仍有明顯狹窄者。上述介入性治療病例中若斑塊剝脫堵塞遠端管腔，心電圖有持續缺血波形或心絞痛加重時，則應進行急診手術。
4.缺血性心肌病檢查尚有大片存活心肌者。這類病人心功能都很差，宜慎重對待。
5.選用胃網膜右動脈作為血管橋指征是二次手術時無合適的靜脈血管橋可用，或者升主動脈嚴重鈣化，無法用靜脈橋做吻合時，可套用內乳動脈加胃網膜右動脈做心肌再血管化，毋需做主動脈端吻合。
6.二次手術指征是指一支以上血管橋發生阻塞，或動脈粥樣硬化病變擴展到其他血管，並符合上述1、2兩條指征者。
禁忌症
1.冠狀動脈瀰漫性病變，病變遠端血管腔<1mm或已閉塞。
2.慢性心衰，嚴重肺功能不全。
3.左心室功能低下，左心室射血分數20mmHg者。
4.全身動脈粥樣硬化伴高血壓或合併糖尿病和腎功能不全等，藥物不能控制者，為相對禁忌證。
相關解剖
正常冠狀動脈主幹和主要分支均在冠狀溝和前後室間溝中的心外膜下行走，並沿途發出許多分支。冠狀動脈粥樣硬化的病變大多數都在近心臟表面的大冠狀動脈分支上，呈節段性，且多發生在動脈分叉部位，如左冠狀動脈分為前降支和左旋支處，前降支分出對角支處，右冠狀動脈緣支和後降支分出處等。心壁內冠狀動脈狹窄很少見。冠狀動脈狹窄按其程度可分為4級，管腔直徑減少25%以內者為Ⅰ級；25%～50%為Ⅱ級；50%～75%為Ⅲ級，超過75%者為Ⅳ級。管腔縮小50%以上即Ⅲ級病變，可出現明顯臨床症狀。冠狀動脈狹窄程度可用直徑法表示，但臨床上多用面積法表示。二者關係或換算見圖6.46.1.1.3-0-1。
冠狀動脈解剖及影像學表現見圖6.46.1.1.3-0-2～6.46.1.1.3-0-11。
冠狀動脈旁路移植術是套用移植血管橋手段以改善狹窄遠端的心肌缺血。血管橋的選擇是保證手術成功和遠期效果的重要條件，其中生物學性質更為重要。套用最多的血管橋仍是大隱靜脈和內乳動脈，假如這兩種血管橋不夠時，還可採用右胃網膜動脈、橈動脈和腹壁上動脈等。選擇的條件是：①有足夠到達靶血管的長度；②內徑2～3mm，和靶血管直徑要相稱，即1∶1到2∶1；③管壁厚度80%，一般認為動脈橋較靜脈橋遠期通暢率高，特別是帶蒂內乳動脈。
選擇血管橋時還應把病人情況加以考慮，如80歲以上、伴惡性病變、糖尿病、肥胖、肺功能低下、腎功能損害、凝血或血小板功能障礙及急症手術病例，對靜脈橋的選擇條件可以放寬。關於完全採用動脈橋的問題，一度引起人們關注，當今對左前降支都主張選用原位內乳動脈移植，非主要冠狀動脈狹窄，多數仍採用大隱靜脈橋。
術前準備
滿意的冠狀動脈造影和左心室造影是決定手術方案的先決條件。術前除按一般體外循環心臟直視手術常規準備外，尚需重點注意以下幾點：
1.認真閱讀冠狀動脈造影，明確梗阻部位，程度和範圍，預計移植血管橋支數和確定手術方案。
2.正確估計心肺功能，若左室射血分數20mmHg或左室舒張末期容積>103ml/㎡，提示左心功能明顯受損，對這類病人術前應先行藥物治療，儘量改善心肌供血及增加心功能儲備。另外，對缺血性心肌病術前還應進行正電子發射心肌斷層掃描檢查，了解缺血區存活心肌情況，對手術、術後治療和預後的判斷有指導意義。
3.注意檢查頸動脈有無狹窄。對伴頸動脈狹窄者，應考慮同期或分期手術，以防止腦血管併發症。
4.對高脂血症病人，應給與低脂飲食和抗高血脂藥物治療。有高血壓者需套用藥物將血壓降至正常範圍。有糖尿病者，術前要用藥物控制後始可手術。
5.手術前應充分鎮痛、鎮靜，防止情緒緊張誘發心絞痛，給擴冠藥預防冠狀動脈痙攣。β阻滯劑可降低心肌氧耗量和減輕心絞痛，對不穩定型心絞痛者可持續套用到術前。
手術步驟
1.游離胃網膜右動脈 將胸部正中切口向腹白線延長5～6cm，或止於劍突和肚臍間中點，顯露胃大彎，在胃大彎中部找出胃網膜右動脈，貼近胃壁逐一分離結紮至胃的分支，切忌把周圍組織結紮到一塊，以防止縮短血管蒂。用電刀分離網膜緣，結紮所有出血點。血管蒂應游離至足夠長度，並待全身肝素化後再切斷遠端。近端至少應游離至胃十二指腸起始部，應注意保存胰十二指腸上動脈。血管蒂可從十二指腸前方，但更多的經胃後方從小網膜囊少血管區切口，於肝左葉前方通過，鄰近右房室溝切開膈肌頂約2cm，由此進入心包腔，保持與右房室溝方向平行，準備與右冠狀動脈後降支或迴旋支吻合。
2.胃網膜右動脈與右冠狀動脈吻合技術 右冠狀動脈吻合口切開後，將胃網膜右動脈剪裁至適當長度，斷端呈45°斜面，用7-0聚丙烯縫線於血管橋的“足跟”和“足尖”部各縫一線，並分別穿過右冠狀動脈切口的遠端和近端血管壁，對齊吻合口，兩側繼續做間斷或連續吻合。若擬與鈍緣支吻合，必須切斷肝三角韌帶，並於鄰近鈍緣支的膈肌上開口，將血管蒂經此開口引進心包腔。為了防止血管蒂扭曲，在送入胸腔前可套用細絲線在血管蒂的一側做標記，這點甚為重要。
術中注意要點
體外循環後腹腔出血的併發症已有報導，早期診斷非常困難，所以在游離胃網膜右動脈時必須結紮所有分支。如於腹腔動脈部位捫及細震顫，則應將胃網膜右動脈從蒂部切斷，做游離血管橋用，術前必須下胃管以防因胃腸脹氣而增加血管橋張力。
胃網膜右動脈-冠狀動脈旁路移植術當前存在的問題是：①手術時間長，晚期通暢率尚有待進一步觀察；②對腹主動脈或腹腔動脈有無粥樣硬化病變不易判定；③血管橋根部在腹腔，日後進行腹腔手術可能損傷血管橋；④處理胃網膜右動脈血管蒂中的血腫技術困難，止血時可能傷及血管橋，應予注意。
術後處理
這類病人年齡都比較大，有動脈硬化，心肺功能也較差，所以要特別注意：
1.維持循環穩定 循環不穩定，特別是低血壓或高血壓未及時糾正，容易引起圍術期心肌梗死，所以術後首先應嚴密監測動脈壓，中心靜脈壓和左房壓。對血壓過低，要及時處理；藥物難以控制的低心排應儘早做主動脈內球囊反搏支持。有一部分手術後早期出現高血壓的病例，若處理不及時可導致高血壓腦病、出血、甚至心肌梗死，應及時套用血管擴張劑硝普鈉或硝酸甘油，並給予適當鎮靜。
2.預防心律失常 冠狀動脈旁路移植術後，室性心律失常發生率可高達36%，可能是心肌缺血，低血鉀，酸中毒和心肌再灌注損傷的後果。術後應及時進行血氣及血液電解質的監測，特別要注意糾正低血鉀。對多發性室性早搏及時給予利多卡因；術中安置臨時心肌起搏電極，提高心動過緩病人起搏節律（比自身心律快15～25次/min）也是一個防治室性心律失常的重要措施。
3.充分給氧改善肺功能 肺功能衰竭是導致術後早期死亡的一個重要原因，而且這類病人在術前往往就有不同程度老年性慢性支氣管炎或通氣功能障礙，所以應特別注意對呼吸功能監護和支持。回監護室後，立即床旁攝片，以觀察氣管插管深度，有無肺不張，胸腔積液或氣胸。術後一般輔助呼吸8～12h，以減輕心臟做功和提高氧供。待循環穩定，血氣正常，肌力恢復後方可脫離呼吸機。72h內不能脫機者，應考慮氣管切開和繼續進行人工通氣。
