手術名稱
心臟跳動下冠狀動脈搭橋術
別名
off-pump CABG；非體外循環心臟不停搏冠狀動脈旁路移植；beating heart coronary artery bypass；非體外循環冠狀動脈搭橋術；非體外循環不停跳冠狀動脈旁路移植術
分類
心血管外科/冠狀動脈硬化性狹窄的外科治療/冠狀動脈旁路移植術/微創冠狀動脈旁路移植術
ICD編碼
36.1004
概述
1962年，Sabiston首先在心臟搏動下套用大隱靜脈完成了主動脈-右冠狀動脈的移植，1964年DeBakey、Kolessov又分別在非體外循環下用大隱靜脈和內乳動脈做左前降支冠狀動脈旁路移植。然而，隨著體外循環技術的廣泛套用，以及心肌保護水平的提高，體外循環下進行冠狀動脈旁路移植便成了常規技術。但是，仍有一些國家如巴西、阿根延等的心臟外科醫生，一直仍堅持在非體外循環心臟不停跳下進行CABG。隨著微創外科的發展和冠狀動脈手術器械不斷的完善，經縱劈胸骨的off-pump CABG有了較大發展。有的將off-pump CABG也列入微創冠狀動脈旁路移植手術中。
適應症
心臟跳動下冠狀動脈搭橋術適用於：
手術病例的選擇，當前還在很大程度上取決於外科醫師和麻醉師對此項技術掌握的程度，以及具有特殊的牽開器、固定器等條件。據報導off-pump CABG術式在當前約占總CABG的比例數為15%～80%不等，然而經典的體外循環下CABG仍在CABG中占主要地位。特殊牽開器和固定器問世之前，off-pump CABG主要適用於左前降支和（或）右冠狀動脈病變患者，隨著固定器的改進和經驗的積累，有作者提出off-pump CABG可適用於3支血管病變的所有靶血管。
以下4種情況，不宜採用此種手術方法：①瀰漫性冠狀動脈病變且血管口徑小、有鈣化或需要做內膜剝脫者：②靶血管行走於心肌內不易解剖者；③搬動心臟顯露待吻合的血管時，造成不可逆轉的血壓下降和嚴重的心律失常者：④合併瓣膜病或心內畸形需要切開心臟矯治者。
手術步驟
全麻，常規氣管插管，經正中劈開胸骨切口，備用人工心肺機但不預充。游離內乳動脈，使用小劑量肝素（1mg、kg），維持激活全血凝固時間（ACT）300s，血管橋準備按常規方法進行。通過控制麻醉深度或給β-阻滯劑調整心率在60、min左右。用特殊胸骨牽開器撐開胸骨。縱行切開心包，平行於左膈神經做2或3根心包牽引線，於近心尖處縫另一心包牽引線，將心臟托起：亦可套用吸盤式牽引器吸住心尖，分別顯露前降支、迴旋支及後降支冠狀動脈。套用吸盤牽引對血流動力學影響小，在顯露右冠、鈍緣支和後降支時具有突出優點。採用CTS穩定器，將準備做吻合的冠狀動脈局部固定，降低心臟搏動幅度，便於手術操作。一般情況下先做左內乳動脈-前降支動脈吻合，再做其他靶血管吻合。切開冠狀動脈，吻合口回血多時可經切口向冠狀動脈內送入亞鈴狀空心血管阻斷器（shunt）；或用5-0聚丙烯線環繞預作吻合的冠狀動脈近、遠端和暫時阻閉管腔，以提供一個無血的吻合口視野，用常規吻合方法先做血管橋遠端吻合。再在升主動脈前壁上側壁鉗並打孔，作血管橋近端吻合。手術過程中持續監測患者的心電圖、血壓、心率和血氧飽和飽和度，有條件者可放置Swan-Ganzs導管持續監測肺動脈壓和肺小動脈嵌壓。
Off-pump CABG亦可採用以下小切口進行：
1.部分低位胸骨切開徑路 術前準備和off-pump CABG同，在前胸正中做長約15cm皮膚切口，從胸骨柄下方到劍突，切除劍突，將胸骨縱行鋸開到第3肋軟骨，於第2肋間橫斷胸骨使呈T形切口，將胸骨柄完整保留。這個切口可以直接游離兩側內乳動脈，按常規套用鹽水紗布包繞和保護游離的內乳動脈並置於兩旁，然後縱行切開心包，切口向靶血管方向左右伸展。這個切口遇上心肌缺血或血流動力學惡化需要體外循環完成手術時，可立即做右房和升主動脈近端插管，這個徑路無法鉗閉升主動脈，冠狀動脈血管橋吻合可套用藥物控制心率，在心臟跳動下進行。
2.劍突下胃網膜動脈移植術 手術野準備範圍上從胸骨劍突，下抵恥骨聯合。術前下鼻胃管排空胃內容。胸腹正中切口上自胸骨下端下至臍上，切除劍突，分離胸骨下心包前結締組織，不必向上分離前縱隔組織，將胸骨下端向上牽引，心包內右室和縱隔有粘連亦不必分離，這類粘連可將手術野抬高更有助於顯露。在心臟和膈肌之間分離出一個間隙，游離開膈肌顯露後降支動脈。這個部位心臟往往粘連不重，尋找出病變靶血管和標記吻合部位。從胃大彎找到胃網膜右動脈，按常規方法游離該血管橋。在切斷血管橋前靜脈給肝素100mg，將帶蒂血管橋遠端於胃前和肝左葉間提向心包腔。
胃網膜右動脈中層有平滑肌，和內乳動脈不同，容易痙攣，切斷血管橋遠端後應向管腔內注射罌粟鹼和異搏定，測量血管蒂長度，而且移植血管口徑最好>2mm，若斷端管徑不足2mm，有學者建議最好連線一段橈動脈，組成複合移植物，再做移植。
將血管蒂遠端通過膈肌切口，與後降支做順行吻合。血管蒂可用一針縫線固定到心包上，避免閉合切口時扭曲，安置的引流管應遠離血管蒂，術後套用硝普鈉1個月，以減輕血管橋痙攣。
