肺脂肪栓塞

例1:男，30歲，車禍致左股骨及骨盆骨折，全身多處軟組織裂傷入院。 例2:男，45歲，車禍致雙下肢骨折及胸擠壓傷入院。 胸部CT示:雙下肺挫傷，右側血氣胸（肺壓縮10%）。

肺脂肪栓塞綜合徵（FES）是以呼吸窘迫表現為主的一組綜合徵，它發病急，來勢兇猛，如不及時治療病死率高。現將本院收治的4例介紹如下。
1 病例資料
例1:男，30歲，車禍致左股骨及骨盆骨折，全身多處軟組織裂傷入院。X線片示左股骨上段粉碎骨折，雙側恥骨上下支骨折。實驗室檢查正常。入院第4天，病人突然出現呼吸困難，胸悶痛，痰中有暗紅色血。左大腿有出血點。查體:面色蒼白，冷汗淋漓，BP140/60mmHg，P180次/min，R46次/min，T38.5℃。雙肺呼吸音下降，肺底有濕羅音。實驗室檢查為酸中毒，低氧血症。X線示:雙肺中下部滿布大片及斑片狀模糊影，呈“暴風雪”樣。診斷:肺脂肪栓塞綜合徵。
例2:男，45歲，車禍致雙下肢骨折及胸擠壓傷入院。X線片示:右股骨下端及髁間粉碎骨折。雙脛腓骨中上段粉碎骨折。CT示雙肺野清晰，肝右葉挫傷。入院後即行雙下肢跟骨牽引、雙小腿切開減壓術。入院後12天在搬動患肢換藥時病人突然呼吸困難、心慌、煩躁不安。查體:BP140/70mmHg，P160次/min，R38次/min，T37.8℃。實驗室檢查:血氧飽和度下降，低氧血症。CT示:雙肺呈毛玻璃樣改變，瀰漫分布、邊界模糊的斑點及斑片狀密度增高影，以雙肺中下部為明顯。診斷:肺脂肪栓塞綜合徵。
例3:男，30歲，車禍致全身多處骨折、原發性腦幹損傷伴胸傷入院。X線片示:右股骨中段及髕骨粉碎骨折。胸部CT示:雙下肺挫傷，右側血氣胸（肺壓縮10%）。頭顱CT示:顱內未見明顯異常。入院後即行氣管切開，右下肢跟骨牽引術。入院4天，突然呼吸急促，氣管插管內冒出血性泡沫痰。查體:BP120/70mmHg，P160次/min，R34次/min，T38.5℃。實驗室檢查:低氧血症，代償性呼吸性鹼中毒伴代謝性酸中毒，CT示:雙肺呈磨玻璃樣改變，瀰漫分布邊緣模糊的斑點及斑片張狀密度增高影，以雙肺中下部為明顯，部分融合成片。與4天前入院時CT比較肺內斑片影明顯增多，分布廣，心影較前增大。診斷:肺脂肪栓塞綜合徵。及時上人工呼吸機等處置，4天后CT示:病灶明顯吸收。
例4:男，21歲，車禍致全身多處傷40min入急診室。查體:神志不清，雙肺滿布濕羅音，頭面部、雙小腿皮膚裂傷，雙側大腿上段及右小腿中段腫脹、反常活動。BP80/50mmHg，P160次/min，R60次/min，T39℃。胸部CT示:雙肺呈磨玻璃樣改變，滿布雪花狀影，以中下肺明顯。前上縱隔脂肪影內、部分大血管間隙內較多斑點狀影。頭顱CT示:瀰漫性腦水腫;右額葉挫裂傷。診斷:暴發性脂肪栓塞綜合徵（肺、腦）。因病情危重，2h後死亡。
2 討論
脂肪栓塞綜合徵（FES）是骨折病人傷後或術後最嚴重的併發症。主要病變在肺，肺部病變是發生FES的基礎。多見於下肢長管骨骨折，雙側股骨幹骨折發病可高達33%。任何年齡均可發生，成人多見，男多於女，老人發病重。影響發病因素有:骨折後是否早期手術固定或選擇石膏、牽引保守治療;是否合併胸傷等。
FES發病機制目前尚未完全明了。一般認為是骨幹骨折時髓腔被破壞，大量骨髓脂肪溢入血腫內，血腫內壓力高於靜脈時，脂肪滴隨破裂的靜脈竇進入血流。在消毒換藥時抬高患肢，增加靜脈回流，或在搬動時骨折斷端又刺破了血腫屏障，增加了脂肪滴進入血流的機會。
另外，在骨折時，正常的血脂乳化處於不穩定狀態，可聚集成較大的脂滴進入血流。脂滴直徑大於20μm時會停留在肺血管床內，阻塞肺血管，刺激血管內皮細胞，使其脂酶釋放，在脂酶作用下，中性脂滴被水解成游離脂肪酸（FFA）和甘油。被阻塞的肺血管受FFA的毒性刺激，而發生中毒性或化學性血管炎;使血管內皮細胞腫脹起皰變形，並與基膜分離，從而破壞了血管內皮細胞的完整性;使其滲透性增高，血液外滲，致肺泡內充滿泡沫血性液體，發生瀰漫性間質性肺炎，急性肺水腫，因而嚴重干擾肺泡膜的換氣功能;由於肺泡腔內積存滲出液，肺泡表面活性物質受到破壞，而使肺的順應性下降，最後出現威脅生命的動脈血低氧血症。
另外，血小板在脂滴栓塞處大量聚集、變形，增加肺血管的機械阻塞並釋放活性物質加重低氧血症，而在臨床上發生肺脂肪栓塞綜合徵。
本病一般骨折後3～5天最易發生，早的傷後24～48h內發生，本組例4傷後從發病到死亡僅2h，為暴發性FES。與傷勢重，雙股骨、右脛腓骨骨折，頻繁搬動有關。例2每在搬動患肢換藥時出現症狀，經X線片和CT證實肺內脂肪栓塞。例1、3經X線片和CT在發病前後對照，肺內病灶經治療4天內基本吸收。值得注意的是例1、3心臟在發病時有增大，提示心功能不全，與譚榮申等報導相符。本病X線和CT可表現為瀰漫性肺水腫。筆者認為:正如在發病機制中談到的，FES會誘發急性肺水腫。這對今後重症肺脂肪栓塞綜合徵的治療可能有幫助。本病目前尚無特效治療方法。例3、4CT示縱隔脂肪影內見脂肪栓沉積，過去尚未見報導，可能為FES徵象之一，因例數少需進一步觀察。X線和CT對本病的診斷和動態觀察有很大價值，在臨床當長骨骨折病人突然出現呼吸困難、意識改變等病情變化時，應當想到本病，結合實驗室檢查和X線片或CT，儘早作出正確診斷，及時處理。
參考文獻
1 張伯勛.脂肪栓塞綜合徵發病因素的實驗研究.軍醫進修學院學報，1997，18:105.
2 譚榮申.肺脂肪栓塞綜合徵.中國臨床醫學影像雜誌，1998，9:231.