肺脂肪栓塞

例1:男,30歲,車禍致左股骨及骨盆骨折,全身多處軟組織裂傷入院。 例2:男,45歲,車禍致雙下肢骨折及胸擠壓傷入院。 胸部CT示:雙下肺挫傷,右側血氣胸(肺壓縮10%)。

肺脂肪栓塞綜合徵(FES)是以呼吸窘迫表現為主的一組綜合徵,它發病急,來勢兇猛,如不及時治療病死率高。現將本院收治的4例介紹如下。
1 病例資料
例1:男,30歲,車禍致左股骨及骨盆骨折,全身多處軟組織裂傷入院。X線片示左股骨上段粉碎骨折,雙側恥骨上下支骨折。實驗室檢查正常。入院第4天,病人突然出現呼吸困難,胸悶痛,痰中有暗紅色血。左大腿有出血點。查體:面色蒼白,冷汗淋漓,BP140/60mmHg,P180次/min,R46次/min,T38.5℃。雙肺呼吸音下降,肺底有濕羅音。實驗室檢查為酸中毒,低氧血症。X線示:雙肺中下部滿布大片及斑片狀模糊影,呈“暴風雪”樣。診斷:肺脂肪栓塞綜合徵。
例2:男,45歲,車禍致雙下肢骨折及胸擠壓傷入院。X線片示:右股骨下端及髁間粉碎骨折。雙脛腓骨中上段粉碎骨折。CT示雙肺野清晰,肝右葉挫傷。入院後即行雙下肢跟骨牽引、雙小腿切開減壓術。入院後12天在搬動患肢換藥時病人突然呼吸困難、心慌、煩躁不安。查體:BP140/70mmHg,P160次/min,R38次/min,T37.8℃。實驗室檢查:血氧飽和度下降,低氧血症。CT示:雙肺呈毛玻璃樣改變,瀰漫分布、邊界模糊的斑點及斑片狀密度增高影,以雙肺中下部為明顯。診斷:肺脂肪栓塞綜合徵。
例3:男,30歲,車禍致全身多處骨折、原發性腦幹損傷伴胸傷入院。X線片示:右股骨中段及髕骨粉碎骨折。胸部CT示:雙下肺挫傷,右側血氣胸(肺壓縮10%)。頭顱CT示:顱內未見明顯異常。入院後即行氣管切開,右下肢跟骨牽引術。入院4天,突然呼吸急促,氣管插管內冒出血性泡沫痰。查體:BP120/70mmHg,P160次/min,R34次/min,T38.5℃。實驗室檢查:低氧血症,代償性呼吸性鹼中毒伴代謝性酸中毒,CT示:雙肺呈磨玻璃樣改變,瀰漫分布邊緣模糊的斑點及斑片張狀密度增高影,以雙肺中下部為明顯,部分融合成片。與4天前入院時CT比較肺內斑片影明顯增多,分布廣,心影較前增大。診斷:肺脂肪栓塞綜合徵。及時上人工呼吸機等處置,4天后CT示:病灶明顯吸收。
例4:男,21歲,車禍致全身多處傷40min入急診室。查體:神志不清,雙肺滿布濕羅音,頭面部、雙小腿皮膚裂傷,雙側大腿上段及右小腿中段腫脹、反常活動。BP80/50mmHg,P160次/min,R60次/min,T39℃。胸部CT示:雙肺呈磨玻璃樣改變,滿布雪花狀影,以中下肺明顯。前上縱隔脂肪影內、部分大血管間隙內較多斑點狀影。頭顱CT示:瀰漫性腦水腫;右額葉挫裂傷。診斷:暴發性脂肪栓塞綜合徵(肺、腦)。因病情危重,2h後死亡。
2 討論
脂肪栓塞綜合徵(FES)是骨折病人傷後或術後最嚴重的併發症。主要病變在肺,肺部病變是發生FES的基礎。多見於下肢長管骨骨折,雙側股骨幹骨折發病可高達33%。任何年齡均可發生,成人多見,男多於女,老人發病重。影響發病因素有:骨折後是否早期手術固定或選擇石膏、牽引保守治療;是否合併胸傷等。
FES發病機制目前尚未完全明了。一般認為是骨幹骨折時髓腔被破壞,大量骨髓脂肪溢入血腫內,血腫內壓力高於靜脈時,脂肪滴隨破裂的靜脈竇進入血流。在消毒換藥時抬高患肢,增加靜脈回流,或在搬動時骨折斷端又刺破了血腫屏障,增加了脂肪滴進入血流的機會。
另外,在骨折時,正常的血脂乳化處於不穩定狀態,可聚集成較大的脂滴進入血流。脂滴直徑大於20μm時會停留在肺血管床內,阻塞肺血管,刺激血管內皮細胞,使其脂酶釋放,在脂酶作用下,中性脂滴被水解成游離脂肪酸(FFA)和甘油。被阻塞的肺血管受FFA的毒性刺激,而發生中毒性或化學性血管炎;使血管內皮細胞腫脹起皰變形,並與基膜分離,從而破壞了血管內皮細胞的完整性;使其滲透性增高,血液外滲,致肺泡內充滿泡沫血性液體,發生瀰漫性間質性肺炎,急性肺水腫,因而嚴重干擾肺泡膜的換氣功能;由於肺泡腔內積存滲出液,肺泡表面活性物質受到破壞,而使肺的順應性下降,最後出現威脅生命的動脈血低氧血症。
另外,血小板在脂滴栓塞處大量聚集、變形,增加肺血管的機械阻塞並釋放活性物質加重低氧血症,而在臨床上發生肺脂肪栓塞綜合徵。
本病一般骨折後3~5天最易發生,早的傷後24~48h內發生,本組例4傷後從發病到死亡僅2h,為暴發性FES。與傷勢重,雙股骨、右脛腓骨骨折,頻繁搬動有關。例2每在搬動患肢換藥時出現症狀,經X線片和CT證實肺內脂肪栓塞。例1、3經X線片和CT在發病前後對照,肺內病灶經治療4天內基本吸收。值得注意的是例1、3心臟在發病時有增大,提示心功能不全,與譚榮申等報導相符。本病X線和CT可表現為瀰漫性肺水腫。筆者認為:正如在發病機制中談到的,FES會誘發急性肺水腫。這對今後重症肺脂肪栓塞綜合徵的治療可能有幫助。本病目前尚無特效治療方法。例3、4CT示縱隔脂肪影內見脂肪栓沉積,過去尚未見報導,可能為FES徵象之一,因例數少需進一步觀察。X線和CT對本病的診斷和動態觀察有很大價值,在臨床當長骨骨折病人突然出現呼吸困難、意識改變等病情變化時,應當想到本病,結合實驗室檢查和X線片或CT,儘早作出正確診斷,及時處理。
參考文獻
1 張伯勛.脂肪栓塞綜合徵發病因素的實驗研究.軍醫進修學院學報,1997,18:105.
2 譚榮申.肺脂肪栓塞綜合徵.中國臨床醫學影像雜誌,1998,9:231.

相關詞條

熱門詞條

聯絡我們