經皮膽囊碎石取石術:經皮膽囊碎石取石術所謂膽結石症狀是指膽道系統內產生了 -百科知識中文網

經皮膽囊碎石取石術

所謂膽結石症狀是指膽道系統內產生了結石，而引起一系列的臨床症狀及膽道系統的病理改變。臨床上常見到的膽囊結石、膽管結石（肝總管、膽總管結石）肝內總管結石就總稱為膽石症。該並是一種常見病多發病，約占臨床同期病人的10-15%，女性約為男性的2-3倍。（我們國家幅源遼闊，多地的氣候、水土情況及生活習慣多不相同，因此膽石症的發生部位及膽石性質也多不相同，比如華東、華北及西南、西北地區膽囊結石的發病率就較膽管結石多，約占膽石症的56-85%。而在中南地區多以膽管結石為主，約占70-80%，肝內膽管結石的發病率多地統計不一，為8-48.6%，以南方多見，其中以福建、江西、湖南為最高。）膽結石的類型及成因
按結石所含成分不同，常將結石分為三類，也就是①膽固醇結石②膽色素結石③混合結石三種。膽固醇結石顧名思義是以膽固醇為主的結石，常以單發的大結石為主，表面較光呈淡黃色，好發於膽囊內；膽色素結石是由非結合性膽紅素和不同數量的有機物與少量的鈣鹽組成。常為多發的塊狀或泥沙狀，或不規則形。外觀為棕黃或棕黑或暗綠色。好發於膽管內，少量發生於膽囊內；混合結石，是由膽固醇、膽紅素及鈣鹽等混合組成，常為多發性，好發於膽囊內，表面光滑或稍毛糙，為淡黃或棕黃色，X線平片可顯影。結石的成因，一般認為膽流不暢即膽汁儲留，膽汁理化成分的改變在加上膽道系統的污染是膽結石形成的三個主要因素。多數結石是三個因素的綜合作用的結果。但某一類型的結石的形成常是其中一個因素起主導作用，如膽囊內膽固醇結石，就是以膽汁理化成分的改變起主導作用。
膽囊結石的臨床表現：膽囊結石的症狀取決於結石的大小及部位，有無梗阻及炎症等，有40-50%病人可以終生無症狀，成為所謂隱性結石。結石若較大，則病人常常感右中、上腹的飽脹不適，噯氣、厭油膩飲食等消化不良症狀；較小的結石，每於飽餐或進油膩飲食以平臥後使結石阻塞膽囊管而引起的膽絞痛、急性膽囊炎則可有發熱、右上腹痛，肌緊張，如完全梗阻可捫及腫大的膽囊，等等。病人常年可感右肩背或腰背部放射痛。

膽囊生理功能

膽囊是人體消化系統的一個重要器官。它具有以下重要的生理功能：
l、濃縮膽汁，人體每日由肝臟分泌的膽汁大約在700―1000ml之間，每當人們在進食時膽汁就和其他消化液進入腸道幫助消化食物，但在非進食時，肝臟分泌的膽汁就由膽囊黏膜將其中的大部分甚至90%的水份吸收掉。使膽汁濃縮約30倍。
2、儲存膽汁，肝臟分泌膽汁經濃縮後，就儲存於膽囊內以備進食時使用，故有人把它比作膽囊的‘臨時倉庫”。
3、排泄膽汁，當人們在進食或消化食物時，膽囊能通過神經及體液調節，而有節律地將膽汁排入12指腸，參加消化食物。
4、維持膽道系統的正常壓力。人體膽道系統在正常情況下，都維持一定的壓力，過高過低都會影響膽道系統的正常生理功能。而膽囊的收縮舒張在維持膽道壓力的正常方面是有其重要作用的。
5、膽囊有免疫作用。有研究發現，當膽囊受到炎性侵害時，膽囊壁上的一些細胞能分泌免疫球蛋白，去抵抗炎性物的侵害。
6、膽囊切除後結腸癌的發病率增高，國外有學者研究及統計發現凡膽囊被切除的人群，大腸癌的發病率明顯高於沒有切除膽囊的人群，甚至有報導高達45倍者。因為膽囊切除沒膽汁的排住由間歇性為持續性，在沒有食物消化的情況下，經細菌的作用，腸道內的次膽酸（即二級膽酸）增多。次膽酸己被證實公認為致癌物質，長期反覆對腸道的惡性刺激，自然會增加腸癌的發病率。

適應症

凡膽囊收縮與濃縮功能良好，膽囊無急性炎症者是主要適應症。
對年老體弱難以耐受膽囊切除的非萎縮性膽囊炎和非急性炎症期也是適應症。對不顯影膽囊，如能排除膽囊急性炎症，或因造影引起的嘔吐，腹瀉致造影劑喪失致膽囊不顯影或充滿型結石膽囊雖不顯影而其大小形態正常者亦可使用本術式。
有上腹手術史或膽囊位置在肋緣上者，並非本法的禁忌症。
膽囊泥沙樣結石。另外V膽道造影排除肝內外膽囊結石，可考慮使用本法。
如系非急性炎症期膽囊壁厚度≥0.5cm或膽囊長徑<4.5cm(即萎縮性膽囊炎)不論位置高低都不宜使用本法而改為膽囊切除。

其他方法

膽囊結石是一種常見病、多發病，發病率為10%左右，目前尚無有效的預防措施，並有逐年上升之趨勢。膽囊結石病人100%合併有膽囊炎，經常反覆發作，由於病人害怕傳統的膽囊切除刀口長、痛苦大、恢復慢，故病程都曠日持久，影響了正常的生活和工作。近年來隨著基礎醫學研究的進步，認為膽囊不是可有可無的器官，只要它的功能正常就應該保留它，儘量避免一刀切的方法，況且膽囊切除後有可能發生一些難以治療的併發症，如脂肪瀉等，還有資料表明膽囊切除後由於膽腸生理功能及流體力學的改變，可使結腸癌及膽管結石的發病率增加。因而近年來膽囊結石的非手術療法發展很快，如中草藥、耳壓排石、藥物溶石、超聲碎石和取石。
中草藥及耳壓排石，受膽囊功能好與差的影響，更因膽囊管僅有2~3mm的直徑，限制了一些較大結石的排出，自然決定了其效果使不會滿意的。
口服膽酸CDCA、UDCA溶石劑僅對膽固醇結石有70~75的療效，（對膽色素結石、混合結石無效）二者聯合套用需半年到二年之久，費用昂貴，長時間服用會影響肝功能，停藥3個月後可能再生結石。
體外震波碎石（ESWL）自86年套用於膽囊結石，僅對15-30%的膽囊結石有作用，結石粉碎後短期排淨率低，且需長期配合服膽酸藥物，費用高昂。另外BSWL對其他組織器官損傷大，有學者主張少用。
自從1988年Kellett首先報導採用經皮膽囊碎石取石術獲得成功後，為膽囊治療開創了一種新療法。該療法以其創傷輕、痛苦小、恢復快、近期療效好的優點，為廣大膽囊結石患者所歡迎。國際上醫學科學發達的美、英、德、日等國相繼開展此療法，因此，我們決定引進後，在臨床實踐中邊套用邊研究。
經皮膽囊碎石取石術臨床套用研究報告

一、課題來源：
膽囊結石是一種常見病、多發病，在非手術療法中尚無療效滿意的方法，經皮膽鏡膽囊超聲碎石取石術（Percutaneous Endoscopic Cholecy stolithocenosis，簡稱PECLC）是國際公認的腔內外科先進技術，我院肝膽外科經參閱近年國內外醫學資料，認為此法是治療膽囊結石新的內鏡技術，是當前較有發展套用的一種治療方法。在院領導多次論證調查之後，決定引進由西德Wolf公司生產的經皮膽鏡超聲碎石整套設備，用於臨床，並自選作為新科技推廣套用研究課題。
二、選題依據：
1、膽囊結石是一種常見病、多發病，據資料統計表明，我國人群中膽結石發病率為10%左右，並有逐年上升趨勢。
2、膽囊結石常伴有慢性膽囊炎，症狀反覆發作，結石又難以排除，患者因懼怕行膽囊切除，故病程曠日持久，影響日常生活和工作。
3、我們從以往的膽囊切除病人中發現，不少膽囊結石病人其膽囊功能是好的，只因一枚或數枚結石而把膽囊切除，此法有顧此失彼之虞，其合理性、正確性值得商討。
4、膽囊切除後，約40%左右病人術後產生上腹不適疼痛及脂肪瀉等。據資料表明，膽囊切除後，膽腸生理功能及膽囊流體力學發生改變，可使結腸癌及膽管結石發病率增加。而膽管結石在術中不易除盡，術後易復發。
5、膽囊切除切口長、痛苦大、恢復慢、療程長，而PECLC則切口小（切口長1．5―2厘米）、創傷輕、痛苦少、康復快，術後當天就可起床、進食。
6、自1882年Langen Buch首先開展了膽囊切除術，其時由於種種條件限制，特別是無內鏡新技術，故只有行膽囊切除，對膽囊結石無特殊治療方法。時過境遷，100多年後的今天，科技高度發展、對膽囊功能稍好的患者，完全可以採用新的內鏡技術清除膽囊結石。因此，膽切作為唯一的治療膽囊結石的歷史和傳統觀念應於改變。
7、膽囊結石各種非手術療法，在排除結石方面沒有滿意的方法，其原因主要與結石的成份有關，如碳酸鈣、膽紅素或混合結石行藥物治療幾乎無效。另一個原因是膽囊管直徑在2―3毫米，如果結石大於3毫米，則很難從膽囊管中排出，因此不少肝膽外科專家在著文中也持此種觀點。
綜上所述，PEClC在理論上和科學論證上是正確可行的。1989年Marberger首先用PECLC取得成功，並報導於世，至今世界一些醫學科技發達的國家，美、英、德、日等國及我國的北京、上海、雲南等地也陸續開展了此術，並取得了成功。

經皮膽囊碎石取石術細節

第一步，目標腎盞的選擇

目標腎盞的選擇往往為為中、下腎盞的後組。這樣就讓目標腎盞的選擇更加準確，使治療過程更加精細。穿刺的路徑從腎臟的外側緣偏後位置進入腎實質，沿腎盞軸線方向進入腎盞。目標準確、定位精準、痛苦減少。
第二步，小切口完成穿刺過程
先在B超/透視下精準確定穿刺位點和方向，通過皮膚上的0.5cm的小切口將導絲經穿刺針送入腎盞、腎盂、輸尿管。避免了傳統手術的大切口，減輕了患者的治療痛苦。
第三步，波動方法碎石更徹底
一般沿結石的邊緣碎石，這樣容易把結石打成碎末，隨灌注液衝出。鑄形結石在碎完腎盂部分後，可以邊碎邊沿腎盞的邊緣將結石向腎盂方向撥動，可將腎盞的結石分支移入腎盂。
第四步,異物嵌完成取石

經皮膽囊碎石取石術