手術名稱
粘連性中耳炎的手術治療
別名
不張性中耳炎的手術治療；慢性卡他中耳炎的手術治療；慢性卡他性中耳炎的手術治療；纖維性中耳炎的手術治療
分類
耳鼻喉科/中耳手術/非化膿性中耳炎、鼓室硬化症的手術
ICD編碼
20.2301
概述
鼓室積液由卡他性中耳炎（catarrhal otitis media）、分泌性中耳炎（secretory otitis media）、氣壓性中耳炎（barotitis media）、航空性中耳炎（aviation otitis）等疾病引起。這種病變常發生重聽與耳鳴等後遺症，其中以機化粘連為主者稱粘連性中耳炎（adhesive otitis media）。
適應症
粘連性中耳炎的手術治療適用於：
1.急、慢性中耳炎未經治療或治療不當，致中耳內纖維組織增生或瘢痕形成所引起的後遺症，病變已不可逆，非手術療法無效者。
2.耳蝸功能良好，咽鼓管通暢和鼓室條件尚可者。
禁忌症
1.感音性聾。
2.咽鼓管功能不良，全鼓室纖維增生或瘢痕形成。
3.鼓室內壁完全上皮化或乳突術後中耳植皮無氣腔者。
術前準備
1.術前1d用75%乙醇清潔術側外耳道。
2.術側耳周剃毛髮5cm，75%乙醇消毒耳廓及耳周皮膚。
3.術前晚及術前半小時服苯巴比妥0.06～0.09g或異戊巴比妥0.1～0.2g。
4.全麻者按全麻常規準備及用藥。
5.青黴素過敏試驗。
麻醉和體位
1.麻醉
（1）耳道內切口局麻：2%利多卡因加入1‰腎上腺素少許（5ml內加0.5ml），於耳後皮下浸潤2ml，耳屏耳輪角間注射1ml。於外耳道骨與軟骨部交界四壁各注0.3～0.4ml局部浸潤及阻滯麻醉耳顳神經及迷走神經耳支，再用耳鏡擴大耳道，用30號細針頭做骨膜性耳道後上及後下壁二點皮下注藥0.2ml，使之發白。骨段耳道皮膚菲薄，針頭斜面宜短，斜刺進入皮下即可注射，注意勿使皮膚撕裂及血腫形成。
（2）耳後切口局麻：局麻以神經阻滯麻醉為主，切口及其周圍局部浸潤麻醉。局麻：藥物常用1%～2%利多卡因或2%普魯卡因加1‰腎上腺素適量（1ml加1滴）。
①於外耳道四壁骨與軟骨交界處皮下注射，深達骨膜，慢慢浸潤到鼓環，以皮膚發白為度，阻滯麻醉耳顳神經內外支及迷走神經耳支。
②於耳廓附著部後方約1～1.5cm處相當於耳後切口上、中、下3點刺入，依次向上、下方皮下及骨膜下注藥，再於乳突尖與耳垂後溝連線的中點以及乳突後緣分別皮下注藥，阻滯麻醉耳大神經及枕小神經耳支，見本卷解剖部分。
2.體位仰臥、頭偏向對側，術側耳朝向外上方。
手術步驟
1.耳內切口或耳道內切口。
2.分離外耳道皮瓣，到達鼓環，分離起菲薄的鼓膜，慎勿撕破，儘量保存鼓岬上菲薄上皮，如有損傷，易造成鼓室內壁與鼓膜再度粘連。
3.檢查鼓室及聽骨鏈 外耳道後上骨壁用電鑽或骨鑿擴大暴露聽骨鏈，檢查聽骨鏈周圍有無纖維性粘連、鼓室硬化灶、小膽脂瘤或膽固醇肉芽腫等病變，若存在此類病變，均應清除，然後探查聽骨鏈，如有中斷或固定現象，應根據不同情況進行聽骨鏈重建術。
4.取顳肌筋膜，做鼓膜穿孔修補術，或植在菲薄的鼓膜下，以作為鼓膜的支撐物。
5.鼓膜耳道皮瓣復位。耳道碘仿紗條填塞。
6.縫合切口。
術中注意要點
1.鼓膜塌陷粘連是由於中耳炎症引起鼓膜穿孔，再生的上皮與內壁粘連。分離菲薄的鼓膜時必須非常細心，勿撕破鼓膜，並儘量保存蓋在鼓岬上菲薄的上皮，可防止鼓膜與內壁再粘連。
2.若鼓岬表面上皮剝脫、骨面暴露較多時，可將一腎形、新月形或桌球拍形薄矽膠片（厚0.1mm）或Teflon薄片或小柱狀同種異體鼻中隔軟骨或含地塞米松的Gelfoam小球。置於咽鼓管到鼓室竇和圓窗間，不要接觸聽骨鏈，形成含氣的鼓室腔，防止再粘連。Von-Scheel（1996）採用聚二氧雜環二酮編織成可吸收網布，套用於粘連性中耳炎手術，半年可完全吸收，不必再次手術取出中耳腔留置物。
3.中耳病灶清除後，可預先向中耳腔內注入地塞米松液浸泡，數分鐘後吸出。行鐙骨手術者例外。
4.若在鐙骨還有一定活動的病例中施行半規管開窗術，病人術後可有Tullio現象，即受強聲刺激時，病人有眩暈，系前庭階存在兩窗後果。
術後處理
1.術後全身用抗生素7～10d。
2.術後7d拆除切口縫線。
3.術後10d抽出外耳道內填塞之碘仿紗條及明膠海綿。
4.中耳留置矽膠片至少8～12個月後再取出，有些病例可適當延長至數年後再取出。
5.術後4～5d開始和定期行咽鼓管吹張術。
述評
1.鼓室感染流膿 主要原因是：①未能嚴格掌握手術適應證，術前中耳已有感染而施行手術；②術後伴有上呼吸道感染；③術中未遵守無菌操作；④術中中耳腔內遺留異物，如棉花絲等。鼓室感染易致移植組織腫脹、缺血、壞死而遺留穿孔。
2.鼓膜癒合位置不正確 包括鼓膜內陷、粘連或鼓膜外側癒合（或前方鈍角癒合）。前者多見於咽鼓管功能不良者；後者多與鋪放移植物位置不當，或與鋪放移植組織後其外側面未壓緊有關。
3.聽力下降或無提高與耳鳴 多見於鼓膜內陷、粘連或穿孔未癒合。有3%的病人可發生高頻聽力下降的感音神經性聾，致有耳鳴多與術中局部套用耳毒性藥物或過度觸動聽骨有關。
