手術名稱
筋膜間室切開減壓術
分類
骨科/手外科手術/手部損傷的晚期修復/前臂缺血性攣縮的手術治療/前臂缺血性攣縮急性期手術處理
ICD編碼
83.0901
概述
前臂缺血性攣縮是前臂急性筋膜間室綜合徵的後遺症。如早期能給予正確處理，則可大大減輕或避免缺血性攣縮的發生。早期合理的處理來源於早期的診斷，凡屬下列情況，均可考慮有前臂急性筋膜間室綜合徵的可能或存在：肘、臂部骨折、脫位或扭傷等病人，出現患臂腫脹、疼痛、手指屈伸功能受限；手指被動伸或屈指時，引起前臂掌側或背側劇烈疼痛；在受累的伸、屈肌肌腹部有縱行隆起的觸痛，皮膚潮紅，瘀斑、張力性水泡；指端發涼、發紺，感覺遲鈍或喪失，筋膜間室內壓力超過30～60mmHg，橈動脈搏動正常，減弱或消失。特別是在上述原因致傷後，手指被動伸屈時，前臂掌側或背側如出現劇烈疼痛，前臂進行性腫脹，張力高、壓無凹陷，是早期做出正確診斷的主要依據。
對於前臂急性筋膜間室綜合徵，除一般治療外，及時行筋膜間室切開術，進行充分減壓，是早期治療不可缺少的重要環節，也是預防缺血性肌攣縮晚期併發症唯一可靠的方法。
手術相關解剖。
適應症
筋膜間室切開減壓術適用於：
1.筋膜間室部位高度腫脹、壓痛、劇痛，伸屈腕指肌力減退，手指發冷，發紺，手指處於屈曲位，主動或被動伸屈指時，引起前臂掌側肌腹部疼痛加劇者。
2.患肢進行性腫脹，肌腹部發硬，肢體呈套狀感覺減退或消失。橈動脈搏動減弱或消失。有時雖橈動脈搏動正常存在，但肌肉亦明顯缺血。因在前臂屈肌筋膜間室內張力正常時，前臂主要動脈的小動脈分支開放，維持肌肉血供。當前臂外傷後腫脹，筋膜間室內壓力增高到一定程度時，雖主要動脈仍有血流通過，但營養肌肉的小動脈已關閉，肌肉即處於嚴重缺血狀態。因此，切不可因橈動脈搏動存在，而忽視其他臨床表現貽誤手術時機。
3.筋膜間室內壓力>40mmHg，或組織壓升到低於舒張壓10～30mmHg之間的水平者。
術前準備
1.加強全身治療，包括輸血、輸液，糾正休克、酸中毒與高血鉀症，預防和糾正急性腎功能衰竭。
2.全身套用抗生素。
3.備好間室內測壓裝置，同時測定筋膜間室內壓力，做好記錄。
麻醉和體位
臂叢或局麻或全身麻醉。對昏迷或神經乾損傷致感覺喪失者，可直接於局部做切開減壓。
平臥位，上肢置於胸前或外展置於側台上。
手術步驟
1.前臂掌側筋膜間室切開術（DecompressionofVolarFascialComparmentofForearm）
（1）切口：多採用單切口減壓法，常用的有改良的Gelberman手術切口。皮膚切口起自肘窩上方肱二頭肌腱外側，斜過肘窩，至前臂外上方的旋前圓肌及屈肌肌腹處，然後逐漸轉向外側，抵達前臂中下1/3交界處的中線，再繼續直線向下，在掌長肌內側延伸，抵達近側腕橫紋，再蜿曲延伸，到達手掌中部。
（2）在所設計的切口線上，全長切開皮膚、皮下組織及深筋膜，同時打開腕管，應儘量避免切斷皮下淺靜脈。斜行切開肱二頭肌腱膜，清除血腫。此時可見灰色缺血的淺層肌肉立即恢復血運，出現反應性充血。由於筋膜間室內張力很高，肌肉可通過切口膨出。若此時深層肌肉仍然灰白缺血，應小心將這些肌肉的肌外膜縱行切開，可使深層肌肉的血液恢復血運。在切開肌外膜時，注意勿損傷穿過肌外膜而進入肌肉的神經分支。如果筋膜和肌外膜切開後肌肉的血供仍無明顯改善，應立即探查肱動脈，在肘部於肱二頭肌腱膜深面，肱二頭肌與肱肌內側顯露肱動脈。若由於骨折端的壓迫或直接刺傷血管，而使肱動脈發生痙攣、挫傷、部分斷裂或完全斷裂時，應先將骨折復位，內固定，然後根據不同情況給予適當處理。若正中神經、尺神經有感覺障礙和手內在肌癱瘓，應在四周充分解除卡壓，即在肘窩部的肱二頭肌腱膜、旋前圓肌近端緣，指淺屈肌近側緣和腕、尺管內。必要時切開神經外膜行神經內松解解除壓力。處理局部骨折、脫位或止血。肌間隙填以凡士林紗布條，或以橡皮膜管或矽膠管做引流。切口不縫合，覆以無菌敷料，輕輕包紮。
2.前臂背側筋膜間室切開（DecompressionofDorsalFascialCompartmentofForearm）
（1）切口：自外上髁遠側2cm處開始，直線向腕中線延伸7～12cm。
（2）沿所設計的切口線逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜，分別達指總伸肌、旋後肌、伸腕肌等肌腹。檢查該區骨折、脫位、出血、壓迫因素，並做相應處理。若手背腫脹嚴重，骨間肌壓力仍高，可將前臂背側切口分別向虎口和第四掌骨尺側延伸，同時切開深筋膜。測量各室壓力。如已徹底減壓，再行傷口引流，不縫切口。
（3）覆蓋無菌紗布包紮。石膏或夾板固定肘、前臂和腕部
術中注意要點
1.術中發現血管有痙攣，可行局部濕熱敷，普魯卡因局部封閉，或用血管擴張劑局部濕敷，或採用血管加壓擴張。如血管已有栓子形成，應予取除。血管破裂時，應行修補或行血管移植重建術。但缺血受累肌肉禁止濕熱敷，以免加快肌壞死。
2.在施行筋膜切開的同時，見個別肌肉膨脹明顯需要減壓時，應同時行肌肉外膜切開減壓。
3.對合併有神經感覺和運動功能障礙者，在行筋膜切開術的同時，應常規進行神經的探查，同時行神經外膜切開松解減壓，以減輕或避免殘留後遺神經功能障礙或灼性神經痛。
4.術中筋膜應充分切開才能達到充分減壓的目的。減壓術中，若顯示肌肉已經壞死，應做徹底切除，若姑息聽任液化，易導致感染，帶來嚴重後果。如肌肉壞死過廣，一次全部切除會造成嚴重影響時，可分期切除。
5.術中禁止使用止血帶。
6.若骨折已行內固定，術後套用石膏或小夾板外固定前臂及手於功能位。若未行內固定，則在屈肘位行骨牽引，牽引重量為1～2kg，只要維持骨折對線好即可，不必強求解剖復位。因為骨折復位不佳與缺血性肌攣縮相比就顯得不那么重要了。待腫脹消退、循環良好後，再改用石膏固定。早期加強功能鍛鍊。
