硬膜外間隙神經阻滯術

在硬膜外間隙注入局麻藥阻滯神經根的手術

操作名稱

硬膜外間隙神經阻滯術

適應證

硬膜外間隙神經阻滯術適用於:

1.下腹部、盆腔、下肢及會陰部手術的麻醉。

2.上述手術的術後鎮痛。

禁忌證

1.穿刺部位皮膚及軟組織感染。

2.全身膿毒血症。

3.凝血功能異常。

4.顱內壓增高。

準備

1.硬膜外穿刺用具準備 選用18~20G硬膜外穿刺針及配套的硬膜外導管,5ml玻璃注射器1支,局麻藥及其他消毒用具。

2.患者體位準備 患兒取側臥位,屈背弓腰,雙膝關節屈曲並儘量向胸部靠攏。

3.穿刺間隙和體表定位 一般進行低位硬膜外阻滯。下腹部手術選擇胸12腰1椎間隙,盆腔手術選擇腰2~3椎間隙,下肢和會陰部手術選擇腰3~4椎間隙進針。兩側髂嵴最高點的連線與脊柱交叉處,相當於第4腰椎棘突或腰3~4椎間隙。

4.皮膚消毒 用碘伏行大面積皮膚消毒。

方法

1.基礎麻醉 12歲以下的小兒基本上需要深度鎮靜或基礎麻醉,硬膜外穿刺時需另一位醫師保持患兒呼吸道通暢,做好監測。

2.穿刺方法 腰部硬膜外穿刺可採用正中入路法和旁正中入路法。

(1)正中入路法:進針點選在脊柱正中線上,兩棘突間隙的中點。用25G注射針頭注射0.25%利多卡因,做一皮丘,再行皮下及深部浸潤麻醉達棘上韌帶和棘間韌帶,同時探明硬膜外穿刺的進針方向。將硬膜外穿刺針沿針眼刺入皮膚,使進針方向與棘突平行,穿過棘上韌帶刺入棘間韌帶,抵達黃韌帶時有韌性感。將針芯取下,接上盛有2~3ml生理鹽水內含一小氣泡的注射器,推動注射器芯,有回彈感覺,同時氣泡縮小,液體不能注入,表明針尖已抵及黃韌帶。此時可繼續緩慢進針,反覆推動注射器芯試探,一旦突破黃韌帶,即有阻力頓時消失的“落空感”,同時注液可毫無阻力,小氣泡也不再縮小,表示針尖已進入硬膜外間隙。小兒黃韌帶薄弱,可沒有“落空感”,要做到“慢進針,勤試驗”。確認進入硬膜外腔後,輕輕回吸無血、無腦脊液,根據患兒體重緩慢注入試驗量的局麻藥(1.0%利多卡因0.1ml/kg),觀察5min無脊麻和入血現象後,注入所需局麻藥。

(2)旁正中入路法:於脊柱的正中線上、兩棘突的中點旁開0.5cm,即在棘上韌帶的邊緣進針,避開棘上韌帶和棘間韌帶,垂直於皮膚刺入,遇有韌性感時,接上盛有2~3ml生理鹽水內含一小氣泡的注射器,推動注射器芯有阻力,且氣泡壓縮陽性,說明已接近或抵及黃韌帶。再緩慢進針即可進入硬膜外間隙。如果進針時遇到骨質,說明硬膜外穿刺針抵及椎板或上下關節突,退針少許,調整穿刺針向中線和頭側進針。判定進入硬膜外間隙的方法同(1)。

3.連續硬膜外阻滯的置管方法 放置導管可反覆注入藥物。將針的斜面朝向頭側(會陰部手術時朝向尾側),通過硬膜外穿刺針置入標有刻度的硬膜外導管。導管應超過穿刺針頭端並進入硬膜外間隙3cm。置管時患者可能突然有異感,通常為一過性的。若異感持續存在,應重新置管。如必須拔除導管,應將穿刺針和導管一併拔除,以免切斷導管頭端。測量患者背部表面至導管上標記的距離(可用穿刺針芯測量)後,小心地將導管保留而退出穿刺針,再次測量患者背部皮膚至導管同一標記的距離。如導管過深,應拔出少許以保持硬膜外間隙內長度為3cm。用無菌敷料固定好導管。

4.藥物及用量 首先注入試驗量的局麻藥,一般使用1%利多卡因0.1ml/kg。注藥前必須回吸確認無血及腦脊液。試驗量注入硬膜外間隙幾無作用,若注入腦脊液中,可迅速發生脊神經阻滯的徵象;若注入硬膜外靜脈,可出現心率增快、肌顫、抽搐、發紺等局麻藥入血的全身毒性反應。確認無脊麻及入血現象後,分次注入局麻藥至全量。阻滯每個節段所需要的局麻藥容量為0.06ml/kg。局麻藥的一次限量為利多卡因(濃度1%~1.3%)8~10mg/kg,布比卡因(濃度0.25%~0.5%)2~2.5mg/kg。通過硬膜外導管給藥進行術後鎮痛時,持續輸注0.1%布比卡因伍用芬太尼3μg/ml,每小時0.1~0.3ml/kg,可提供良好的鎮痛,而沒有運動神經阻滯。

注意事項

1.穿破硬脊膜 與成年人相比,小兒皮膚至硬膜外腔的距離很短,容易意外穿破硬脊膜。一旦穿破硬脊膜,可將適當劑量的局麻藥注入蛛網膜下隙,則變為脊神經阻滯。如仍需硬膜外阻滯,可上移一個椎間隙重新穿刺置管,使硬膜外導管頭端遠離已穿破的硬脊膜處。但應考慮經此硬膜外導管注藥後有發生脊神經阻滯的可能性。

2.全脊髓麻痹 將大量局麻藥誤注入蛛網膜下腔可導致全脊髓麻痹。這是本技術最嚴重的併發症。一旦發生,局麻藥可阻滯全部脊神經,使呼吸肌麻痹致呼吸停止,藥物從枕大孔進入顱內使患者意識消失。血管擴張引起血壓驟降,甚至心臟停搏。因此本操作必須在手術室或具有同等條件的處置室內進行,應準備好搶救物品如:升壓藥物,麻醉機及氣管插管用品。

3.藥物誤入血管 局麻藥誤注入硬膜外血管,可引起中樞神經系統和心血管系統的毒性反應,導致驚厥和心臟停搏。

4.脊髓直接損傷 小兒的脊髓末端低於腰2椎體,新生兒位於腰3椎體水平。在腰3~4間隙以上行硬膜外穿刺,因動作粗暴或操作不熟練,在穿破硬脊膜的基礎上,進一步進針可導致脊髓直接損傷。

5.其他 用硬膜外穿刺針刺破硬脊膜後,發生頭痛的幾率很高。有凝血障礙的患者可發生硬膜外血腫。無菌操作不嚴格時可發生硬膜外間隙膿腫等嚴重感染。

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