眼科常規

眼科常規,是一種眼科的常規體檢項目。

病案記錄

眼科情況

1.視力 分別記錄左、右眼的遠視力,小孔視力(瞳孔大時),近視力,戴鏡遠近視力,鏡片度數。

2.眼瞼 ①皮膚:有無鬆弛、浮腫、淤斑、紅腫、皮疹、包塊、膿腫、潰瘍、壓痛或捻發音。②形態:瞼裂大小、對稱否,有無眼瞼缺損、內翻、外翻、下垂、閉合不全等。③瞼緣:有無紅腫、潰瘍、結痂、肥厚、鱗屑、分泌物。④睫毛:方向、疏密,有無脫落、變色、雙行睫。⑤眉毛:有無脫落、變色。

3.淚器 ①淚腺:局部皮膚有無紅腫、壓痛、腫塊。②淚點:大小、位置、有無閉塞。③淚小管:有無狹窄、閉塞。④淚囊:局部皮膚有無紅腫、壓痛、波動、瘺管、瘢痕,有無分泌物擠出及其性質。⑤鼻淚管:有無狹窄、閉塞。

4.眼球 ①存在否:缺損者註明是先天性、手術性或外傷性無眼球。②大小、形狀、位置(突出、陷下或偏斜)、搏動。③有無運動障礙或震顫。

5.結膜

(1)瞼結膜:①貧血或充血(瀰漫性或局限性充血)。②光滑、透明、粗糙、肥厚、血管是否模糊、瞼板腺可見否。③乳頭肥大、濾泡及瘢痕(顏色、形態、大小、位置、排列)。④有無出血、潰瘍、壞死、異物、結石、新生物、瞼球粘連等。⑤有無分泌物、性質、多少。

(2)球結膜:①充血範圍及程度、注意系睫狀充血、結膜充血或混合充血,出血(顏色、範圍、位置),水腫。②光滑、透明、濕潤、乾燥,有無畢托(Bitot)斑、色素沉著。③有無皰疹、潰瘍、損傷、異物。④有無瞼裂斑、翼狀胬肉、血管瘤痣及新生物等。

6.角膜 ①形狀、大小、厚薄、彎曲度。②表面光滑、粗糙或凹凸不平。③透明度、混濁(瘢痕性或浸潤性)的大小、形態、位置、深淺、染色情況。④有無新生血管(深淺、位晉、範圍、形狀)、新生物、色素、異物、損傷、角膜後沉著物,有無水腫、後彈力層皺褶等。⑤感覺。

7.鞏膜 顏色:有無色素、充血、隆起、結節、壓痛、新生物、損傷等。

8.前房 ①深度:雙眼比較。②房水:有無房水閃光、浮游顆粒、滲出物、血、膿(色、形、量、位置)。

9.瞳孔 大小、形狀、位置,對稱否。有無閉鎖、膜閉,對光反應(直接及間接),調節反應,輻輳反應。

10.虹膜 ①顏色、色素多少及分布情況。②紋理。③有無充血、腫脹、萎縮、缺損、粘連(前、後)、膨隆、震顫、穿孔、離斷、瘢痕。④有無新生血管、結節新生物、異物。

11.睫狀體 有無壓痛。

12.晶體 有或無,位置,透明或混濁(大小、部位、形狀、顏色、有無虹膜陰影)。有無異物、脫位、色素沉著。

13.玻璃體 有無混濁及出血(形狀、顏色、位置、大小、程度、活動度),纖維增殖、新生血管等。

14.眼底(繪圖) ①視盤:顏色、邊界、形狀,有無隆起(以屈光度數表示),生理凹陷(杯盤比),篩板小點,血管狀況。②黃斑部:中心凹光反射及附近情況,有無水腫、滲出物、出血、色素、裂洞或囊樣變性。③視網膜血管:有無彎曲,怒張、閉塞或搏動,動脈壁反光度,管腔大小,是否規則,動脈與靜脈的比例及交叉處情況,管壁有無白鞘。④視網膜:顏色,有無水腫、滲出物、出血、色素、增殖、萎縮、瘢痕(以上各點寫明形狀、大小、部位)、新生物、寄生蟲、異物和新生血管等。⑤視網膜脫離:部位、範圍、高起度數、裂洞(繪圖),有無增殖性改變如固定皺襞或纖維膜等。

15.其他檢查 ①裂隙燈活體顯微鏡檢查(繪圖)。②前房角鏡檢查(繪圖)。③眼壓檢查(註明測定方法、時間,是否用過散瞳、縮瞳及其他降眼壓藥物)。④視野檢查(平面視野及周邊視野檢查,自動視野計檢查等)。⑤色覺檢查。

一般注意點

病案書寫同醫護記錄篇,可以用圖表式病歷,但須注意下列各項:

1.主訴 應註明眼別。

2.現病史 詳細記錄眼病發病過程及治療情況,如曾在他處治療,應記載其診斷及治療經過,並附記以往視力、視力疲勞及戴鏡史等。

3.過去史 詳細記錄眼病與眼病有關的全身病史。

4.個人史 記明可能與眼病有關的特殊嗜好、生活習慣與周圍環境。

5.家族史 記明有無與遺傳有關的眼病及近親結婚史。

6.體格檢查 眼部檢查部分列入眼科情況項內(必要時繪圖表示)。如用表格式病歷,應按表格填寫,可將眼部病變繪於有關圖內,加以必要的文字說明。

眼科常用縮寫詞或符號

左眼(OS),右眼(OD),雙眼(OU),指數(CF),手動(HM),光感(LP),無光感(NLP),散光軸(ax),散光軸在九十度(ax90°或x90°),屈光度(D),凸透鏡符號(+),凹透鏡符號(-),球面鏡(Sph或S),圓柱鏡(Cyl或C),三稜鏡屈光度(△),瞳孔距(pd),耶格(Jacger)近視力表1-7號字(J1-7),角膜厚度(CK),螢光素染色(FI),角膜後沉著物(KP),視乳頭直徑(PD),眼內壓(IOP),眼電圖(EOG),視網膜電圖(ERG),視覺誘發電位(VER,VEP),人工晶體(IOL),白內障囊外摘除術(ECCE)。

常用免疫療法

1.高效價動物免疫血清 如特製抗綠膿桿菌免疫血清,局部套用於綠膿桿菌角膜潰瘍。

2.丙種球蛋白特異性抗體 適用於病毒性角膜炎、結膜炎等。可用於滴眼,4-6/d,宜於抗病毒藥聯合套用;或0.3ml-1ml球結膜下注射,1/d。

3.其他生物製劑 ①轉移因子:可用於帶狀皰疹,泡性結膜炎等。②干擾素或其誘導劑:可治療流行性角膜結膜炎、痘苗性角膜炎、皰疹性角膜炎等。

免疫抑制療法

適應症

頑固性葡萄膜炎、交感性眼炎、Behcet綜合徵、蠶蝕性角膜潰瘍、翼狀胬肉(術後)等。

方法及內容

1.環磷醯胺 滴眼用1%溶液(0.1g,加5%葡萄糖液10ml振盪溶解),4-6/d;成人靜注量0.1g-0.2g,溶於10ml-20ml生理鹽水,每日或隔日1次;口服每日0.1g-0.2g,分2次服,總劑量8g-10g為一療程(一般總量達2g-6g見顯效以後,根據病情、耐受程度及毒性反應輕重、適當減少用量)。

2.噻哌 0.05%(1:2000溶液)滴眼,4-6/d,可連續用2周。

3.可的松類 眼科常用小劑量與以上各種免疫抑制劑配合套用,以減少副作用。局部常用0.5%醋酸可的松或0.02%-0.05%地塞米松眼藥水滴眼,4-6/d;氫化可的松混懸液(25mg/ml)或氫化潑尼松混懸液(25mg/ml)0.3ml-0.5ml,或地塞米松2.5mg-5mg結膜下、球旁或球後注射,1-2/周。

注意事項

全身用藥前須作免疫功能試驗及血象檢查。治療中應注意全身及局部反應,定期複查血象(1—2/周),白細胞低於4×109時應即停藥。

自血療法

適應症

局部套用治療結膜角膜化學燒傷、角膜潰瘍、角膜血管翳等。

方法及內容

1. 滴眼 取患者靜脈血3ml~5ml,加入適量抗凝劑,滴眼1/h(須冷藏保存,嚴防虧染)。

2.球結膜下注射 取患者靜脈血,經離心後抽血清0.5ml~1ml作球結膜下注射,1~2/周。

結膜下注射法

1.滴0.5%地卡因液,1/min,共2-3次。

2.核對所用藥液和眼別後,以左手拇指與示指分開上下瞼(必要時可用開瞼器或開瞼鉤),以右手持注射器,將針頭(一般用號皮內注射針頭,長1.5cm)與角膜緣平行,靠近穹窿部注射於球結膜下,避免傷及角膜和結膜下血管。

3.對眼球震顫患者可用固定鑷固定眼球後注射。

4.注射完畢,滴抗生素液或塗眼膏。

球後注射法

經皮膚注射法

(1)核對注射液及受注射之眼,用碘酊和乙醇消毒下瞼外側皮膚。嚴格執行無菌操作。

(2)囑患者向鼻上方注視,保持眼球不動。以4cm長的5號針頭,在眶下緣外1/3交界處經皮膚垂直刺入,當針頭達眶壁前,向內上方傾斜,朝眶尖前進,共深入約3.0cm-3.5cm,抽吸空針,如無回血,即徐徐注入藥液。

(3)注射完畢後,壓迫1min。

經結膜注射法

(1)核對注射液及受注射之眼,按結膜下注射法準備結膜。

(2)用左手指牽開下瞼,囑患者眼向鼻上方注視,保持不動。以5號針頭於下穹窿部外中1/3交界處刺入結膜,當針頭進入約1.5cm後,微微向鼻上側傾斜,繼續刺入,共約2.5cm-3.0cm。

(3)其他操作同經皮膚注射法。

局部用藥常規

1.每次治療或檢查眼部前後,均須洗手.以免交叉感染。

2.滴藥前須仔細查對瓶簽、姓名與左右眼。特殊藥物應貼不同顏色的瓶簽,並應放於瓶架的固定位置。

3.套用散瞳藥或能致痛的眼藥,須事先告訴患者以消除顧慮。

4.對角膜潰瘍患者,在用藥或檢查時切忌壓迫眼球,以免穿孔。

5.滴藥或沖洗時,一般先右眼後左眼,以免錯用眼藥;但如右眼疑為傳染性眼病則先左眼,以免兩眼間傳染。

6.用藥前以乾棉球吸去眼淚,以免沖淡藥液,一眼須滴數種藥液時,兩藥間至少相隔3min,以免減低療效。

7.滴阿托品等毒性藥液後,應以手指壓迫淚囊2min-3min,以免中毒(小兒更應注意)。

8.滴用螢光素等帶色藥液,應注意勿使外流,以防污染面部及衣服。

9.藥物應經常滅菌,防止細菌污染。

一般護理常規

1.按照病室工作總則、醫護工作要點及一般疾病護理常規施行。

2.注意患者眼部敷料是否鬆緊合適、是否移位,術後敷料下是否滲血,眼墊是否被淚液浸濕,坐臥姿勢是否合適,是否戴有小孔眼鏡或黑色眼鏡,是否違背醫囑閱讀書報或過早過多用目力。如有不合,應即糾正。

3.巡診時,須預備電筒、檢眼鏡、換藥用具及浸手用2%甲酚皂液或0.1%過氧乙酸液等。

4.治療室

(1)每日按計畫準備所需要的全部敷料、器械、藥品與拆線用銳剪及無齒鑷等。

(2)對臥床患者,應準備換藥車或換藥盤在床邊換藥;能下床患者,可在治療室換藥。每次換藥完畢應洗手或用消毒液泡手後,再給第二個患者換藥。

(3)用完的器械拭去油污後,將銳刃及鈍性器械分別浸在器械溶液內30-60min消毒備用。用過的換藥包,經清潔處理後,送高壓蒸氣滅菌。藥品每周滅菌1次,鹽水棉球應每日滅菌1次。

(4)治療室每日紫外線照射消毒1次。

(5)暗室 ①每周清潔及整理鏡片2次,注意有無遺失及錯放;檢查其他驗光設備,如試鏡架,近視力表、檢影鏡等。②隨時注意貴重儀器如裂隙燈、雷射機、視野計等的保護與清潔(應有專人保管、定期檢查);不用時蓋上防塵罩,拔下電插頭。

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