疾病名稱
病理性近視的眼底損害
英文名稱
fundus injury caused by degenerative myopia
別名
變性性近視所致眼底損害；變性性近視的眼底損害
分類
眼科 > 視網膜病 > 視網膜退行變性
ICD號
H35.8
流行病學
病理性近視患病率在我國為1.5%左右，占近視眼的5%，無性別差異。
病因
遺傳已被確認為變性性近視的主要因素。其遺傳方式有常染色體隱性遺傳，也有顯性及X-性連鎖遺傳，且具有高度遺傳異質性。除遺傳外，後天環境如全身健康狀況、生活環境、個人習慣、長期從事近距離用眼工作等，均可助長近視程度的加深。
發病機制
病理性近視的眼底損害的發病機制極為複雜。鞏膜延伸，特別是後部鞏膜延伸、變薄，是軸性近視發展為高度近視的關鍵，也是變性近視的病理基礎。鞏膜之所以延伸，觀點不一，有機械的和生物學的2種學說，後者在近期研究中，有人認為是由某一或某些基因變異，導致對鞏膜膠原蛋白合成失常的結果。眼底變性發生原因，亦無定論。從現有資料來看，很可能是在鞏膜過度延伸變薄的基礎上，視網膜早期衰老和脈絡膜循環障礙所致。
病理性近視的眼底損害的臨床表現
視力減退，不能滿意矯正。視力減退的原因，系視網膜神經上皮層的廣泛萎縮。黃斑出血可使視力突然進一步損害。Fuchs斑及黃斑萎縮斑形成後，引起視力不可逆性惡化。玻璃體液化混濁產生飛蚊症。玻璃體有不完全後脫離時，可因視網膜受到不全脫離處的牽引而發生閃光感。
豹紋狀眼底（tigroidfundus）
整個眼底略呈暗灰色，加上脈絡膜因瀰漫性萎縮，毛細血管層及中血管層血管減少或消失，橘紅色大血管層血管暴露，使眼底呈豹皮樣。
視盤傾斜與近視弧
由於高度近視眼球壁後部向後凸出，視神經斜向進進球內。視盤一側（大多數為顳側）向後移位，使視盤在檢眼鏡下失去正常的略呈豎橢圓形而成顯著的豎（或橫向、斜向）橢圓形，甚至如簸箕狀。與其向後移位側相連線處有新月形斑，稱為近視弧（conus，或伸展性近視弧，extensive conus）。近視弧對側視盤緣略呈棕色、境界模糊、嵴狀隆起的向上牽引弧（supertraction conus）。伸展性近視弧內側白色，為鞏膜暴露，外側為淺棕色，為色素上皮層消失、脈絡膜暴露所致。近視弧外側境界清楚，但往往與後極部萎縮區連成一片。近視弧在大多數病例位於視盤顳側，亦有位於顳上或顳下方。更為少見的是位於鼻側或下側，前者稱之為逆向性近視弧（inversive conus）；後者稱為Fuchs弧（Fuchsconus）。當顳側近視弧向外、向上、向下不斷延伸時，可以環繞於整個視盤周圍，是為視盤周圍脈絡膜視網膜萎縮（circum papillary chorioretinal atrophy）。
黃斑出血與Fuchs斑
黃斑出血為脈絡膜（新生血管或無新生血管）的出血。暗紅色，一般為圓形，大小及數量不定。多見於黃斑或其附近視網膜血管下方。同一位置反覆出血，可使色素增生而導致Fuchs斑形成。
典型的Fuchs斑呈圓形或橢圓形，境界清晰，微微隆起。大小為0.3～1PD，黑色，有時在黑斑的邊緣可見出血。病變過程中，黑斑可以擴大或縮小，形態與顏色亦可有所改變，甚至分解成散在的色素點，但不會完全消失。
Fuchs斑見於單眼或雙眼，也偶有在一眼的眼底中見到2個黑斑。
後極部萎縮斑及漆裂紋樣損害
脈絡膜視網膜萎縮斑呈白色或黃白色。圓形或地圖狀。大小、數量不等，孤立或融合成大片。大片萎縮斑可與視盤周圍萎縮連線，成為包括視盤和黃斑在內的巨大萎縮區。萎縮斑內或其邊緣常有色素堆積，有時還可見到殘留的脈絡膜大血管。黃斑萎縮及其附近，常可見到分支狀或網狀的白色或黃白色線條，線條與眼底血管樣線條（angioid streaks in the fundus）相似，寬窄不一，邊緣不整齊或呈鋸齒狀，類似舊漆器裂紋，故稱漆裂紋樣損害（lacquer crack lesion）。
漆裂紋樣損害好發於黃斑及視盤至黃斑之間，是該處Bruch膜皸裂處色素上皮萎縮所致，FFA為透見螢光。
黃斑囊樣變性與黃斑裂孔
檢眼鏡下，黃斑可見一個境界清楚的圓形紅斑，直徑為1/3～1/2PD。紅斑周圍鄰接處視網膜稍帶灰色，如果伴有局限性脫離其周圍有反光圈。裂隙燈顯微鏡下，若為囊樣變性，則光切面有一菲薄的前囊壁切線；若為裂孔，則此線中斷。裂孔外壁切線與周圍視網膜面切線有錯位。
後鞏膜葡萄腫
眼球後段鞏膜過度延伸，後極部可發生局限性擴張，形成後葡萄腫（posterior staphyloma）。檢眼鏡下後葡萄腫如皿狀或火山口狀凹陷，邊緣可為斜坡形，亦可急劇陡峭，視網膜血管在邊緣處呈彎曲爬行。後葡萄腫底部與其邊緣部的屈光度相差頗大，這種屈光度的差異，是診斷後葡萄腫的一個重要依據。
周邊部視網膜囊樣變性及格子樣變性
常見於鋸齒緣附近，充分擴瞳後用雙目間接檢眼鏡或三面鏡檢查較易發現。囊樣變性呈圓形或類圓形紅色。在視網膜灰白色萎縮病灶的背景襯托下，境界清楚。萎縮性病灶周圍，還有交叉成網狀由視網膜末梢小血管白線化形成的白色線條，稱為格子樣變性（lattice degeneration）。囊樣變性破裂，形成視網膜裂孔。
玻璃體液化混濁
玻璃體凝膠體解聚液化，有些部分濃縮成灰白色膜樣或條索狀混濁。在裂隙燈顯微鏡光切面檢查下，混濁物飄浮於玻璃體腔內。玻璃體液化可引起玻璃體前、後脫離，以後脫離為多見。
病理性近視的眼底損害的併發症
視網膜脫離
玻璃體變性的液化混濁與視網膜囊樣、格子樣變性等變性引起的裂孔，兩者相互作用，導致視網膜脫離。臨床上，孔源性視網膜脫離病例中有很大部分並發於變性近視。
青光眼
近視伴有青光眼者約為14%，但由於變性近視眼鞏膜硬度低，從而測得的眼壓偏低；近視眼視盤的異常不能見到典型的青光眼杯狀凹陷；視力及視野的改變亦易被近視所蒙蔽，所以容易漏診。
並發性白內障
多見於中年後的變性近視。常表現為晶狀體核的棕色混濁（核性白內障），亦可表現為晶狀體後囊下皮質混濁。核性白內障因晶狀體屈折率增強而使近視程度進一步加深。
輔助檢查
1.B超檢查可明確眼軸的長度，了解軸性近視程度。
2.電腦及散瞳驗光，了解屈光度情況。
3.出現漆裂紋樣損害時，眼底螢光血管造影（FFA）可出現透見螢光；眼底出血時可見到螢光遮蔽現象。
4.吲哚青綠造影可發現脈絡膜新生血管。
診斷
根據病人近視的發展過程及近視程度，同時根據眼底的典型改變，確診並不困難。
鑑別診斷
高度近視黃斑病變根據其高度近視眼史，眼底有典型的豹紋狀，視盤近視性弧形斑和黃斑的典型變性改變，診斷並不困難。但有時要與眼弓形蟲病，尤其靜止期或先天性者區別。眼弓形蟲病雖屬葡萄膜炎，但往往無前部炎症，僅有後部葡萄膜的病變，好發部位也位於後極部，在靜止期或先天性可僅表現為黃斑區陳舊萎縮性圓形病灶，其周圍可伴有色素沉著，類似高度近視的萎縮性病灶。但弓形蟲病患者有貓、狗等動物接觸史，另外可用皮膚實驗和血清學試驗證明。最後還可用診斷性治療。眼弓形蟲病對磺胺、米諾四環素（minocycline）、克林黴素（clindamycin）聯合激素治療，可有顯著療效。
在老年人，高度近視黃斑病變表現為伴有脈絡膜新生血管的機體瘢痕時，要與老年性黃斑變性鑑別。一般前者脈絡膜新生血管膜較小且近中心，而後者常伴眼底動脈硬化或高血壓性改變。且除了盤狀瘢痕外，還可有早期老年性盤狀病變的改變，如單個或融合的玻璃膜疣、色素上皮漿液性或出血性脫離等改變。
病理性近視的眼底損害的治療
眼底出現的各種變性改變，一旦形成不可逆轉。到目前為止，尚無肯定的有效治療，曾試用抗衰老及改善脈絡膜循環的中藥九子還睛煎沖劑，讓患者持續3～5年內服，對延緩病變繼續惡化方面有一定效果。維生素A、D、E、C，葡萄糖酸酸鋅及碘製劑等亦可試用。套用異體同種鞏膜或其他材料作眼球兜帶術即後鞏膜加固術，以期阻止後部鞏膜進一步延伸，遠期療效尚難肯定。
預後
較難治療，且不易恢復視力。伴有反覆眼底出血時，對視力損害更大。
病理性近視的眼底損害的預防
矯正屈光不正
以最低度數而達到最好的視力為最適宜。但有時度數太高，患者戴鏡後不適，則需適當減少度數，保持較好的視力而患者又可接受，以緩解過度集合引起的視疲勞。除了配戴眼鏡外還可用角膜接觸鏡矯正，以減少由戴眼鏡造成的視物變小與變形，也可擴大視野。放射狀角膜切開以及近來發展的準分子雷射可用來矯正近視，但對高度近視的矯正還有待進一步研究。
視覺衛生的宣傳教育
好的用眼習慣極為重要。如不要躺著或走動時看書、在做近距離工作時照明要適當，不能過暗或過強，光線最好從左上方照入，坐姿要端正，頭距離視物不能過近，一般33cm。每次看書時間不要過長，一般1次持續45min～1h為宜，在休息時雙眼向遠望，使眼放鬆休息。可配合做眼保健操以緩解視疲勞。這些視覺衛生教育在青少年尤為重要。
加強身心健康的教育
這尤其在青春發育期，要有好的飲食習慣，不能偏食或暴飲暴食。適當戶外鍛鍊，充足的睡眠，以保護身體健康、精神飽滿的學習或工作，從而有利於視力的發育。
相關藥品
膠原、維生素A、葡萄糖、葡萄糖酸鋅
相關檢查
維生素A
