二、項目目的
秉承中華慈善總會的一貫宗旨,幫助低收入人群在重大疾病情況下的救助,滿足並鼓勵患者與疾病抗爭的物質與精神需求,以幫助晚期肺癌患者獲得更大支持。在中華慈善總會的領導下,上海羅氏製藥有限公司的大力支持下,於2008年4月啟動了“中華慈善總會特羅凱?慈善援助項目”。三、申請條件
(1)、醫學條件:1. 患者必須是經組織學或細胞學證實的原發性IIIB或IV期非小細胞肺癌。
2. 本人知曉自己患晚期肺癌、經指定醫療機構評估確認為符合特羅凱?適應症(復治的原發性晚期非小細胞肺癌,服藥前經過至少一次的全身化療)的患者。
3. 患者在接受特羅凱?治療之前必須有可評價病灶。
4. 在申請前,患者必須連續服用羅氏特羅凱?(150mg/片/天)治療直至申請時至少五個月,且無疾病進展,經臨床評估能夠繼續從特羅凱?治療中獲益。(低保患者可忽略此項)
5. 患者根據項目流程規定的時間進行醫學隨訪,並提供相應的檢查報告,由項目執行醫院提供評估報告,確認無疾病進展,需繼續服用特羅凱?(150mg/片/天)治療,且無不可耐受的毒副反應。
(2)、其他條件:
1. 本項目援助對象為持中華人民共和國居民身份證/軍官證的大陸患者。
2. 由本人根據自身工作狀態,由單位人事部門和戶籍所在地街道/鄉鎮人民政府出具的符合以下要求的低收入證明。
· 無工作單位的人員,必須由當地鄉級以上政府或街道辦事處負責人簽字蓋章。
· 有工作單位的人員,必須由其單位人事部門負責人簽字並蓋人事專用章,以及當地鄉級以上政府或街道辦事處負責人簽字蓋章;
3. 低保患者需提供簽發一年以上的低保證明複印件加蓋發證機關公章、上一年度最低生活保障金領取記錄複印件(領取單位蓋章)及特羅凱?慈善贈藥項目低保證明原件。
4. 患者需在開始服用特羅凱?後的兩個月內填寫項目預約信息表、知情同意書,以EMS或掛號信方式郵寄至"北京100034-88信箱" 進行項目預約。低保條件患者可直接申請。
終止條件
如有以下情況之一者贈藥自動停止
1.經項目執行醫院確認疾病進展
2.有不可耐受的毒副反應
3.患者或法律監護人/親屬要求停止繼續套用特羅凱?治療
4.不能堅持到慈善定點醫院接受執行醫師定期隨訪
5.拒絕接受項目審查的患者
6.未能按期提供醫學資料證明其腫瘤沒有進展
7.接受援助治療的患者死亡
8.提供任何不實、虛假的醫學或經濟證明
9.將贈藥出售或轉贈其他人的
10.患者對特羅凱?可享受費用報銷
11.因不可抗力或因特殊原因必須停止贈藥項目
四、申請注意事項
(1)、低保患者申請注意事項:1. a. 患者需提供全部門診病歷原件和住院小結原件
b. 如只能提供複印件,須加蓋醫院公章
2. CT報告日期為服用特羅凱?前
3. 如只能提供病理報告複印件需加蓋醫院公章
4. a. 後續申請贈藥的患者,每2月均要到項目執行醫院進行複查並填寫“後續贈藥申請評估表”
b. 每2月提供肺部CT檢查報告原件 (如腫瘤轉移,需同時提交轉移部位CT報告原件)
c. 項目認可經執行醫生簽字的非本院CT報告原件
5. a. 所有申請材料及補充材料均需項目執行醫院簽字醫生簽字
b. 首次贈藥最多可提前30個自然日進行申請
c. 後續贈藥最多可提前15個自然日進行申請
(2)、非低保患者注意事項:
1. a. 患者服用特羅凱?兩個月之內必須進行項目預約b. 不進行項目預約,不予受理項目申請
c. 服藥超過兩個月後預約的患者,視為僅服藥二個月
d. 預約成功以項目熱線回電患者為準
e. 項目熱線在接到預約資料10個工作日內回復患者,如果超過10個工作日未接到回復,請務必及時致電熱線查詢
2. a. 到項目申請之前的連續服用特羅凱?(150mg/片/天)五個月的發票
b. 發票抬頭需是申請人身份證上的姓名
3. a. 自首次服用特羅凱?開始,至此次申請為止,全部門診病歷原件
b. 如住院小結複印件須加蓋醫院公章
c. 住院小結須充分體現患者疾病無進展
4. CT報告日期最早為服用特羅凱?滿5個月前30個自然日
5. 如只能提供病理報告複印件需加蓋醫院公章
6. a. 後續申請贈藥的患者,每2月均要到項目執行醫院進行複查並填寫“後續贈藥申請評估表”
b. 每2月提供肺部CT檢查報告原件 (如腫瘤轉移,需同時提交轉移部位CT報告原件)
c. 項目認可經執行醫生簽字的非本院CT報告原件
7. a. 所有申請材料及補充材料均需項目執行醫院簽字醫生簽字
b. 首次贈藥最多可提前30個自然日進行申請
c. 後續贈藥最多可提前15個自然日進行申請
五、 項目流程:
(1)低保患者項目流程(2)非低保患者項目流程
六、 項目規則和流程的常見問題