特羅凱慈善贈藥活動

肺癌是我國目前發病率較高的惡性腫瘤之一,其中,非小細胞肺癌占80%以上。特羅凱®(厄洛替尼)是一種治療非小細胞肺癌的靶向治療藥物,是全球首個在全世界各種人群中證實二、三線有效治療晚期非小細胞肺癌的EGFR-TKI(表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑)

項目背景

。目前此藥醫療保險還無法報銷,只能自費服用。每月的治療費用較高,對一般患者而言經濟壓力較大。

項目目的

秉承中華慈善總會的一貫宗旨,幫助低收入人群在重大疾病情況下的救助,滿足並鼓勵患者與疾病抗爭的物質與精神需求,以幫助晚期肺癌患者獲得更大支持。在中華慈善總會的領導下,上海羅氏製藥有限公司的大力支持下,於2008年4月啟動了“中華慈善總會特羅凱®慈善援助項目”。

申請條件

(1)、醫學條件:

1. 患者必須是經組織學或細胞學證實的原發性IIIB或IV期非小細胞肺癌。

2. 本人知曉自己患晚期肺癌、經指定醫療機構評估確認為符合特羅凱®適應症(復治的原發性晚期非小細胞肺癌,服藥前經過至少一次的全身化療)的患者。

3. 患者在接受特羅凱®治療之前必須有可評價病灶。

4. 在申請前,患者必須連續服用羅氏特羅凱®(150mg/片/天)治療直至申請時至少五個月,且無疾病進展,經臨床評估能夠繼續從特羅凱®治療中獲益。(低保患者可忽略此項)

5. 患者根據項目流程規定的時間進行醫學隨訪,並提供相應的檢查報告,由項目執行醫院提供評估報告,確認無疾病進展,需繼續服用特羅凱®(150mg/片/天)治療,且無不可耐受的毒副反應。

(2)、其他條件:

1. 本項目援助對象為持中華人民共和國居民身份證/軍官證的大陸患者。

2. 由本人根據自身工作狀態,由單位人事部門和戶籍所在地街道/鄉鎮人民政府出具的符合以下要求的低收入證明。

· 無工作單位的人員,必須由當地鄉級以上政府或街道辦事處負責人簽字蓋章。

· 有工作單位的人員,必須由其單位人事部門負責人簽字並蓋人事專用章,以及當地鄉級以上政府或街道辦事處負責人簽字蓋章;

3. 低保患者需提供簽發一年以上的低保證明複印件加蓋發證機關公章、上一年度最低生活保障金領取記錄複印件(領取單位蓋章)及特羅凱®慈善贈藥項目低保證明原件。

4. 患者需在開始服用特羅凱®後的兩個月內填寫項目預約信息表、知情同意書,以EMS或掛號信方式郵寄至"" 進行項目預約。低保條件患者可直接申請。

終止條件

如有以下情況之一者贈藥自動停止

1.經項目執行醫院確認疾病進展

2.有不可耐受的毒副反應

3.患者或法律監護人/親屬要求停止繼續套用特羅凱®治療

4.不能堅持到慈善定點醫院接受執行醫師定期隨訪

5.拒絕接受項目審查的患者

6.未能按期提供醫學資料證明其腫瘤沒有進展

7.接受援助治療的患者死亡

8.提供任何不實、虛假的醫學或經濟證明

9.將贈藥出售或轉贈其他人的

10.患者對特羅凱®可享受費用報銷

11.因不可抗力或因特殊原因必須停止贈藥項目

申請注意事項

(1)、低保患者申請注意事項:

1. a. 患者需提供全部門診病歷原件和住院小結原件

b. 如只能提供複印件,須加蓋醫院公章

2. CT報告日期為服用特羅凱®前

3. 如只能提供病理報告複印件需加蓋醫院公章

4. a. 後續申請贈藥的患者,每2月均要到項目執行醫院進行複查並填寫“後續贈藥申請評估表”

b. 每2月提供肺部CT檢查報告原件 (如腫瘤轉移,需同時提交轉移部位CT報告原件)

c. 項目認可經執行醫生簽字的非本院CT報告原件

5. a. 所有申請材料及補充材料均需項目執行醫院簽字醫生簽字

b. 首次贈藥最多可提前30個自然日進行申請

c. 後續贈藥最多可提前15個自然日進行申請

注意事項

1. a. 患者服用特羅凱®兩個月之內必須進行項目預約

b. 不進行項目預約,不予受理項目申請

c. 服藥超過兩個月後預約的患者,視為僅服藥二個月

d. 預約成功以項目熱線回電患者為準

e. 項目熱線在接到預約資料10個工作日內回復患者,如果超過10個工作日未接到回復,請務必及時致電熱線查詢

2. a. 到項目申請之前的連續服用特羅凱®(150mg/片/天)五個月的發票

b. 發票抬頭需是申請人身份證上的姓名

3. a. 自首次服用特羅凱®開始,至此次申請為止,全部門診病歷原件

b. 如住院小結複印件須加蓋醫院公章

c. 住院小結須充分體現患者疾病無進展

4. CT報告日期最早為服用特羅凱®滿5個月前30個自然日

5. 如只能提供病理報告複印件需加蓋醫院公章

6. a. 後續申請贈藥的患者,每2月均要到項目執行醫院進行複查並填寫“後續贈藥申請評估表”

b. 每2月提供肺部CT檢查報告原件 (如腫瘤轉移,需同時提交轉移部位CT報告原件)

c. 項目認可經執行醫生簽字的非本院CT報告原件

7. a. 所有申請材料及補充材料均需項目執行醫院簽字醫生簽字

b. 首次贈藥最多可提前30個自然日進行申請

c. 後續贈藥最多可提前15個自然日進行申請

項目流程

(1)低保患者項目流程

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(2)非低保患者項目流程

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