株洲市人民政府通知
株洲市人民政府關於印發株洲市城鎮居民基本醫療保險辦法的通知
株政發〔2011〕6號
各縣市區人民政府，市政府各局委辦、各直屬機構，各有關單位：
《株洲市城鎮居民基本醫療保險辦法》已經市人民政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。
株洲市人民政府
二○一一年四月十八日
株洲市城鎮居民基本醫療保險辦法
第一章 總 則
第一條 為建立健全覆蓋各類城鎮居民的多層次社會醫療保障體系,保障城鎮居民的基本醫療需求,根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）、《湖南省城鎮居民基本醫療保險試點實施辦法（試行）》（湘政發〔2007〕22號）和《關於將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點範圍的實施意見》（湘政辦發〔2009〕57號）檔案精神，結合株洲市城鎮居民基本醫療保險試行情況，制定本辦法。
第二條 城鎮居民基本醫療保險堅持醫療保障水平與經濟發展水平相適應的原則；堅持以大病醫療統籌為主，重點保障住院醫療，兼顧門診醫療的原則；堅持以收定支、收支平衡、略有結餘的原則；實行個人繳費和政府補貼相結合的原則。
第三條 城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌，分級經辦，屬地管理。各縣（市）區均按本辦法執行。
第四條 城鎮居民基本醫療保險的參保對象為株洲市轄區內不屬於城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋範圍內的下列人員：
（一）大、中、國小階段的在校學生（包括駐株高校、中等職業學校、技工學校、中國小校、特殊教育學校和幼稚園）、少年兒童（以下簡稱學生兒童）；
（二）年滿18周歲以上、60周歲以下，具有株洲市城鎮戶籍的非從業居民；戶籍不在株洲、但在株洲居住且有固定住所的居民及在株務工的人員（以下簡稱非從業居民）；
（三）年滿60周歲以上，具有株洲市城鎮戶籍的居民或戶籍不在株洲、但在株洲居住且有固定住所的居民（以下簡稱老年居民）。
第五條 凡符合株洲市城鎮居民基本醫療保險參保條件的人員，到戶籍所在地或居住地街道（鄉鎮）、社區勞動保障服務機構辦理參保登記手續。在校（園）學生兒童以學校（幼稚園）為單位統一參加城鎮居民基本醫療保險。
第六條 建立有利於參保患者“首診在社區、小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的就醫格局，合理引導參保人員到基層醫療機構就診，有效緩解“看病難、看病貴”。
第二章 組織機構與職責
第七條 市、縣（市）勞動和社會保障行政部門負責城鎮居民基本醫療保險的行政管理工作。其主要職責是：
（一）負責城鎮居民基本醫療保險的組織實施；
（二）制定城鎮居民基本醫療保險的配套政策；
（三）審定城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構資格；
（四）審核城鎮居民基本醫療保險基金的預、決算，對城鎮居民基本醫療保險基金的管理情況進行監督；
（五）對經辦機構、醫療機構及學校執行城鎮居民基本醫療保險政策的情況進行檢查、監督。
第八條 市、縣（市）醫療保險經辦機構具體負責經辦城鎮居民基本醫療保險業務工作，其主要職責是：
（一）市醫療保險經辦機構負責市區城鎮居民基本醫療保險基金的籌集、管理和支付；負責全市城鎮居民基本醫療保險經辦工作的監督、指導；
] （二）縣（市）醫療保險經辦機構負責本縣（市）轄區內城鎮居民基本醫療保險基金的籌集、管理和支付；
（三）負責編制城鎮居民基本醫療保險基金預、決算；
（四）負責城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構服務協定的簽訂和管理；
（五）負責制定城鎮居民基本醫療保險業務管理辦法。
第九條 區勞動和社會保障行政部門負責本轄區內城鎮居民基本醫療保險的宣傳、組織、實施工作。
第十條 區醫療保險經辦機構負責本轄區內城鎮居民基本醫療保險參保登記的審核、匯總、上報和本區醫療保險費的籌集和管理工作。
第十一條 街道（鄉鎮）、社區勞動保障服務機構負責宣傳組織工作，並具體承辦本轄區內城鎮居民基本醫療保險的參保登記、資格審查、關係變更、信息錄入、匯總上報和醫療保險費收繳等工作。
第十二條 財政部門負責城鎮居民基本醫療保險基金財政補助的籌措和撥付工作；負責城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶核算並審定基金預決算；負責醫療保險經辦機構工作經費預算和安排工作。
第十三條 教育行政部門負責做好在校學生參加城鎮居民基本醫療保險的組織和政策宣傳工作；督促、考核學校學生參保、繳費工作。
第十四條 衛生部門負責規範定點醫療機構的醫療服務行為，加強社區衛生服務中心建設。
第十五條 民政部門負責城市無勞動能力、無生活來源、無法定贍（撫、扶）養義務人的人員（以下簡稱“三無”人員）、享受城鄉最低生活保障人員（以下簡稱低保人員）參加城鎮居民基本醫療保險的身份確認及補助工作，負責醫療救助對象的醫療救助工作。
第十六條 物價、審計、食品藥品監督、殘聯等部門，按照各自職責做好城鎮居民基本醫療保險的有關工作。
第十七條 各類學校在每年秋季開學時，負責統一組織本校學生參加城鎮居民基本醫療保險工作，代收醫療保險費，填制發放新參保學生醫療保險手冊（卡），及時將參保學生信息報送醫療保險經辦機構。
第三章 基金籌集和管理
第十八條 城鎮居民基本醫療保險基金的來源：
（一）居民個人繳納的基本醫療保險費；
（二）政府補貼的城鎮居民基本醫療保險費；
（三）基金的利息收入；（四）其他收入。
第十九條 株洲市城鎮居民基本醫療保險費按照以下標準籌集：學生兒童每人每年230元；非從業居民和老年居民每人每年360元。
第二十條 政府補貼和個人繳納標準：
（一）學生兒童每人每年補貼200元，個人繳納30元；非從業居民每人每年補貼200元，個人繳納160元；老年居民每人每年補貼280元，個人繳納80元。
（二）低保人員、持《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級為1-2級的人員：學生兒童每人每年補貼215元，個人繳納15元；非從業居民每人每年補貼300元，個人繳納60元；老年居民每人每年補貼320元，個人繳納40元。
（三）“三無人員”由政府全額補貼。
第二十一條 有條件的用人單位或組織可以對職工供養直系親屬或居（村）民參保繳費給予補助，補助資金享受國家的稅收優惠政策。
第二十二條 提倡和鼓勵社會各界捐助，支持和發展城鎮居民基本醫療保險事業。
第二十三條 建立城鎮居民基本醫療保險基金風險儲備金制度。風險儲備金按基金年收入的3%逐年提取，專項用於彌補特殊情況下出現的基金支付風險。風險儲備金及其利息收入全部納入城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶統一管理。風險儲備金提取總量累計達到統籌基金年收入的15%後不再提取。
第二十四條 城鎮居民基本醫療保險政府補貼資金除中央、省財政補貼的部分外，其餘部分由市、縣（市）區財政分級承擔。市、區財政的承擔比例為6：4。
第二十五條 財政部門根據醫療保險經辦機構核定的實際參保人數，按不低於每人每年2元的標準，為社區和其他經辦單位撥付代辦工作經費，代辦工作經費列入財政預算。
第二十六條 城鎮居民基本醫療保險費按年度繳納。每年的10月1日至12月31日為下一年度城鎮居民基本醫療保險的參保、繳費期。因出國定居、參軍、戶籍遷出或死亡的，保險關係自動中止，醫療保險費不退。
第二十七條 城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障資金財政專戶統一管理，單獨列帳、專款專用。任何單位和個人不得擠占、挪用。醫療保險經辦機構所需人員和工作經費由財政預算統一安排，不得從基金中提取。
第二十八條 城鎮居民基本醫療保險基金出現超支時，勞動和社會保障行政部門及財政部門應及時向市或縣（市）人民政府報告，由市、縣（市）人民政府採取適當措施予以解決。
第二十九條 城鎮居民基本醫療保險基金執行國家統一的社會保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。
第三十條 城鎮居民基本醫療保險基金的收支管理情況，定期向社會公布，接受社會監督。
第四章 基本醫療保險待遇
第三十一條 參保人員在規定的繳費期內按時足額繳納醫療保險費的，從次年的1月1日起享受城鎮居民基本醫療保險待遇。由學校統一組織參保的首次參保人員從當年9月1日開始享受城鎮居民基本醫療保險待遇。
參保人員未按時足額繳納基本醫療保險費的，從下一年度1月1日開始停止享受基本醫療保險待遇。在2個月內補繳的，從補繳的次月1日起享受基本醫療保險待遇；超過2個月的，從補繳之日起90天后享受基本醫療保險待遇；超過6個月的，從補繳的下一年度1月1日享受基本醫療保險待遇。
第三十二條 城鎮居民基本醫療保險每年1月1日至12月31日為一個結算年度。
第三十三條 參保人員在城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）發生的符合規定的醫療費用由城鎮居民基本醫療保險基金和個人共同負擔。
第三十四條 城鎮居民基本醫療保險的用藥範圍、診療項目、服務設施範圍按國家和上級有關部門的規定執行。
第三十五條 實行以社區衛生服務中心為依託的門診統籌制度，適當保障參保人員的門診醫療；將患惡性腫瘤、腎功能衰竭、器官移植等特殊病種門診醫療費納入統籌基金支付範圍，統一到社區衛生服務中心就醫；具體管理辦法由市勞動和社會保障部門另行制定。
第三十六條 城鎮居民基本醫療保險基金住院起付標準和最高支付限額：
非從業居民和老年居民住院起付標準為：社區衛生服務中心100元；三類收費標準醫院500元；二類收費標準醫院700元；一類收費標準醫院900元；學生兒童住院起付標準為：社區衛生服務中心100元；三類收費標準醫院300元；二類收費標準醫院400元；一類收費標準醫院500元。
參保人員一個結算年度內醫療費用最高支付限額為：學生兒童150000元；非從業居民和老年居民100000元。
第三十七條 參保人員的住院醫療費用由城鎮居民基本醫療保險基金和個人按以下規定分別承擔：
（一）住院起付標準以下部分，由個人自負。
（二）起付標準以上，最高支付限額以下部分，社區衛生服務中心基金支付90%；三類收費標準醫院，基金支付85%；二類收費標準醫院，基金支付80%；一類收費標準醫院，基金支付75%。80歲以上的參保人員基金支付比例在相應標準上提高5%。
（三）參保人員未享受城鎮職工生育保險補助且符合計畫生育政策的生育住院分娩費用，納入城鎮居民基本醫療保險基金補助範圍。住院分娩補助標準為：順產補助500元、難產補助800元、剖宮產補助1000元。
（四）最高支付限額以上的部分，由個人自負。
第三十八條 建立學生兒童意外傷害保險制度，引入商業保險機制，對學生兒童因突發的、外來的、非本人意願的無第三方責任的意外傷害、傷殘或死亡給予適當補助。具體辦法由市勞動和社會保障部門會同財政部門另行制定。
第三十九條 建立大額醫療費用補助制度，對患有重大疾病，醫療費用超過最高支付限額的特殊困難參保人員給予適當補助，具體補助辦法由市勞動和社會保障部門會同財政部門另行制定。
第四十條 有下列情形之一的，參保人員就醫所發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付：
（一）自殺、自殘的（精神病除外）；
（二）鬥毆、酗酒、吸毒及犯罪或者治安違法行為所致傷病的；
（三）交通事故、醫療事故等所致傷病的；
（四）未經批准在非定點醫療機構就醫的；
（五）在國外或者香港、澳門特別行政區以及台灣地區進行治療的；
（六）屬於工傷保險或者生育保險支付範圍的；
（七）其他按有關規定不予支付的情形。
第五章 基本醫療保險服務管理
第四十一條 城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構管理，社區衛生服務中心全部納入城鎮居民醫保首診範圍；參保人員應當到定點醫療機構就醫。定點醫療機構資格由勞動和社會保障行政部門會同衛生行政部門確認。
第四十二條 城鎮居民基本醫療保險實行首診及轉診制度。參保人員在辦理參保登記手續時，選擇一家具備住院條件的定點醫療機構作為本人就醫的首診醫療機構。對選擇社區衛生服務中心為首診醫院，且經社區衛生服務中心轉至上一級醫院住院的參保人員個人自負比例下降5%；參保人員患病時首先在本人選擇的定點醫療機構就診，因病情需要轉診的，首診醫療機構應當及時為患者辦理轉診登記手續。具體管理辦法由勞動和社會保障行政部門另行制定。
未經首診醫療機構辦理轉診登記手續而發生的住院醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。急診、搶救直接住院治療的除外。
第四十三條 參保人員到定點醫療機構辦理住院手續時，應當交驗本人的《株洲市城鎮居民基本醫療保險手冊》（卡）和居民身份證明（身份證或戶口簿），並預交個人自負費用。辦理出院手續時，應由個人自負的醫療費用由個人與醫療機構直接結算；應由城鎮居民基本醫療保險基金支付的部分，由醫療保險經辦機構與醫療機構直接結算。
第四十四條 定點醫療機構應為住院的參保人員提供住院醫療費用每日清單，嚴格控制自費藥品、醫用耗材、診療項目的使用比例，必須使用時應事先書面告知並徵得患者或其親屬的同意。未經參保人員或家屬認可的，參保人員或家屬有權拒付發生的醫療費用。
第四十五條 定點醫療機構應當認真執行有關政策規定，規範醫療服務行為；在保證基本醫療的前提下，做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。
第四十六條 參保人員因轉診以及探親、休假等原因在異地醫療機構住院的醫療費用，先由個人自負20%，再按本辦法第三十六條、三十七條結算，具體管理辦法，由勞動和社會保障行政部門另行制定。
第六章 法律責任
第四十七條 勞動和社會保障行政部門會同有關部門對違反城鎮居民基本醫療保險政策的行為依法進行處罰，處罰所得和追回的醫療費用全部進入城鎮居民醫療保險基金。
第四十八條 參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險待遇的，由勞動保障行政部門責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；情節嚴重，未構成犯罪的，由公安部門按照《治安管理處罰法》處理；構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。
第四十九條 醫療保險經辦機構根據管理服務的需要，應與定點醫療機構簽訂服務協定，規範醫療服務行為。定點醫療機構應為參保人員提供合理、必要的醫療服務。定點醫療機構有下列行為之一的，由醫療保險經辦機構向其追回已支付的醫療費用並給予不合理費用2-5倍扣付。屬於定點醫療機構責任的，解除服務協定；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格。構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任：
（一）將未參加醫療保險人員的醫療費用由醫療保險統籌基金支付的；
（二）將應當由個人負擔的醫療費用轉由醫療保險統籌基金支付的；
（三）將不符合住院標準的病人安排住院治療；偽造病歷掛名住院、分解住院；故意延長病人住院時間；將不符合出院標準的參保人員安排出院；不遵守轉院規定；不合理重複使用大型設備為參保人員檢查的；
（四）將屬於基本醫療保險統籌基金支付的醫療費用轉由參保人員個人支付的；
（五）將不屬於基本醫療保險基金支付的醫療費用轉由醫療保險統籌基金支付的；
（六）採取不正當手段獲取醫療保險基金的。
第五十條 勞動和社會保障行政部門以及醫療保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成居民醫療保險基金損失的，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第七章 附 則
第五十一條 本辦法籌資標準、待遇支付等規定，在實施過程中，根據本市社會經濟發展和城鎮居民基本醫療保險實際運行情況由勞動和社會保障部門會同財政部門協商後報市人民政府適時調整。
第五十二條 因重大疫情、災情發生的城鎮居民住院醫療費用，由政府或其他公益組織另外安排資金解決。
第五十三條 本辦法自2011年7月1日起施行。原試行辦法及過去相關規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。
