東營市人民政府通知
東營市人民政府關於印發東營市城鎮職工醫療保險規定的通知
東政發〔2010〕20號
各縣區人民政府,市政府各部門、單位:
現將《東營市城鎮職工醫療保險規定》印發給你們,請認真貫徹執行。
東營市人民政府
二O一O年十二月二十二日
東營市城鎮職工醫療保險規定
第一章 總 則
第一條 為進一步完善城鎮職工醫療保險制度,保障參保職工基本醫療需求,根據國家、省有關規定,結合我市實際,制定本規定。
第二條 本規定所稱城鎮職工醫療保險包括城鎮職工基本醫療保險、大額醫療保險和公務員醫療補助。
第三條 城鎮職工醫療保險工作遵循下列原則:
(一)醫療保險水平與我市經濟和社會發展水平相適應;
(二)城鎮所有用人單位及其職工均應參加醫療保險,繳納醫療保險費;
(三)基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔;
(四)基本醫療保險基金實行統籌基金和個人賬戶相結合;
(五)基本醫療保險實行市級統籌,執行統一政策,分級管理。
第二章 實施範圍和對象
第四條 本市轄區內的城鎮所有用人單位,包括企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工都應參加醫療保險。
符合法定就業年齡並參加城鎮企業職工基本養老保險的個體經濟組織從業人員和自由職業者(以下統稱靈活就業人員)、退休職工和按《國務院關於工人退休、退職的暫行辦法》(國發〔1978〕104號)辦理退職手續的人員(以下統稱退休人員)參加醫療保險適用本規定。
優撫對象、農村進城務工人員參加醫療保險,按我市有關規定執行。
第五條 離休人員、建國前老工人和老紅軍的醫療待遇不變,醫療費用按原資金渠道解決。
第三章 管理機構及職責
第六條 人力資源社會保障部門是本轄區醫療保險工作的主管部門。市人力資源社會保障部門的主要職責是:
(一)擬訂我市醫療保險發展規劃、管理辦法及相關配套政策;
(二)監督檢查醫療保險政策的執行情況以及醫療保險基金的管理使用情況;
(三)對全市醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店(以下簡稱定點單位)實施資格審批、變更;
(四)協調處理醫療保險中的有關爭議;
(五)法律、法規、規章賦予的其他職責。縣區人力資源社會保障部門負責本轄區內定點單位資格的初步考察和上報,對定點單位進行日常管理和監督檢查。
第七條 人力資源社會保障部門所屬的醫療保險經辦機構具體負責本轄區醫療保險業務的辦理。其主要職責是:
(一)編制醫療保險基金預決算;
(二)負責醫療保險基金的籌集、管理和支付;
(三)負責與定點單位簽訂醫療保險服務協定,並對其履行服務協定情況進行監督;
(四)承擔醫療保險的查詢業務;
(五)行政主管部門賦予的其他職責。
第八條 財政、發展改革、衛生、食品藥品監管、物價、審計等有關部門,應當按照各自職責,共同做好醫療保險工作。
第四章 醫療保險基金的籌集
第九條 基本醫療保險費按下列規定籌集:
(一)基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位以本單位全部職工上一年度工資總額為基數,按6.5%的比例繳納。職工以本人上一年度工資總額為基數,按2%的比例繳納。退休人員個人不繳納基本醫療保險費。靈活就業人員可以以上一年度全市職工平均工資的60%為基數,按8.5%的比例繳納,享受基本醫療保險待遇。隨著經濟發展和工資收入水平的提高,用人單位和職工繳費率可作相應調整。(二)新成立單位和外地調入、新參加工作的職工以當年首次核定的工資總額為繳費基數。
(三)用人單位的繳費基數低於上一年度全市職工平均工資60%的,以上一年度全市職工平均工資的60%為繳費基數;本人上一年度工資總額高於全市職工平均工資300%的,以上一年度全市職工平均工資的300%為繳費基數。
(四)城鎮職工及個體勞動者達到國家規定退休年齡,辦理退休手續時,醫療保險連續繳費年限(含視同繳費年限)男滿25年、女滿20年的,退休後個人不繳納基本醫療保險費,享受基本醫療保險待遇。繳費年限不足的,需補足基本醫療保險費後,方可享受基本醫療保險待遇。
第十條 大額醫療保險費按下列規定籌集:
(一)凡參加我市城鎮職工基本醫療保險的人員,均應參加大額醫療保險。
(二)大額醫療保險費按每人每年60元的標準,由用人單位於每年的4月30日前一次性向醫療保險經辦機構繳納。
(三)大額醫療保險費籌集標準由市人力資源社會保障部門會同市財政部門,根據大額醫療保險統籌基金收支情況適時調整。
第十一條 公務員醫療補助按下列規定籌集:
(一)參加公務員醫療補助的範圍:
1.符合《中華人民共和國公務員法》和《〈中華人民共和國公務員法〉實施方案》規定的機關公務員及其退休人員;
2.經省委組織部、省人力資源社會保障廳批准列入參照公務員法管理的人民團體和民眾團體機關工作人員及其退休人員;
3.經省委組織部、省人力資源社會保障廳批准列入參照公務員法管理的事業單位工作人員及其退休人員。
4.其他事業單位工作人員及其退休人員,也可參加公務員醫療補助。
(二)公務員醫療補助按醫療補助人員上一年度工資總額或養老金總額的5%籌集。
(三)公務員醫療補助籌集標準由市人力資源社會保障部門會同市財政部門,根據公務員醫療補助經費收支情況適時調整。
第十二條 用人單位應於每季度首月15日前,向醫療保險經辦機構足額繳納本季度基本醫療保險費和公務員醫療補助經費。其中,機關、群團組織和實行財政全額撥款的事業單位,由財政部門於每年的1月、7月分兩次撥付醫療保險經辦機構。用人單位未按規定繳納醫療保險費的,由醫療保險經辦機構責令限期15日內繳納。逾期仍不繳納的,除補繳欠繳數額外,從欠繳之日起,按日加收2‰的滯納金。滯納金併入醫療保險基金。
第十三條 用人單位確無能力按時繳納醫療保險費的,可向所在地人力資源社會保障部門提出緩繳的書面申請,經所在地人力資源社會保障部門會同有關部門審查批准後,可以緩繳。緩繳期最長不得超過3個月,緩繳期內免收滯納金。緩繳期滿後,用人單位應當如數補繳醫療保險費及相應利息(利息額按銀行同期貸款利率計算)。
第十四條 用人單位因法定事由解散或者其他原因終止的,依照國家有關法律、法規規定,優先償付欠繳的醫療保險費。
用人單位合併、分立的,由合併、分立後的單位負擔欠繳的醫療保險費。
第五章 醫療保險基金的管理
第十五條 基本醫療保險基金、大額醫療保險基金、公務員醫療補助經費要單獨建帳,專項管理,分別核算。
第十六條 基本醫療保險費按下列渠道列支:
(一)黨政機關、群團組織列“經常性支出”的“社會保障費”支出;
(二)事業單位列“事業支出”的“社會保障費”支出(專職從事經營活動的職工列“經費支出”的“社會保障費”支出);
(三)企業在職職工列支“應付福利費”,企業退休人員列支“勞動保險費”;
(四)民辦非企業單位從收入中列支。
第十七條 基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶資金構成。(一)個人賬戶資金來源包括:
1.職工個人繳納的基本醫療保險費,全部劃入個人賬戶;
2.用人單位繳納的基本醫療保險費的一部分,劃入個人賬戶。以職工本人繳費工資為基數,45歲以下(含45歲)的,按1%劃入;45歲以上的,按2.5%劃入。退休人員以本人月養老金為基數,按6%劃入。
(二)統籌基金。用人單位繳納的基本醫療保險費劃入個人賬戶後的剩餘部分為基本醫療統籌基金,由醫療保險經辦機構集中管理。
第十八條 大額醫療保險基金由同級醫療保險經辦機構集中管理。
第十九條 公務員醫療補助經費按個人繳費工資(退休人員養老金)2%記入個人賬戶,剩餘部分列入公務員補助統籌基金,由醫療保險經辦機構集中管理。
第二十條 醫療保險經辦機構統一為參保職工建立個人賬戶,並制發社會保障卡。
第二十一條 參保職工個人賬戶的本金和利息為本人所有,只能用於支付本人的門診醫療費用和住院醫療費用中個人自負部分。個人賬戶結餘額隨本人工作調動而轉移,可以結轉使用和依法繼承。
第二十二條 基本醫療保險基金的銀行計息辦法:當年籌集的部分,按活期存款利率計息;上年結轉的基金本息,按3個月期整存整取銀行存款利率計息;存入醫療保險財政專戶的沉澱資金,比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息,並不低於該檔次利率水平。
第二十三條 基本醫療保險實行市級統籌、分級管理、計畫(預算)控制、比例調劑的管理辦法,並納入同級財政的醫療保險基金專戶,實行收支兩條線管理,專款專用,任何單位和個人都不得擠占挪用。
第二十四條 各縣區的基本醫療保險基金收支總量實行計畫控制。每年由市人力資源社會保障部門會同市財政部門向各縣區下達基本醫療保險基金征繳計畫和醫療費用支出計畫。
第二十五條 建立基本醫療保險統籌基金調劑制度。各縣區按當年基本醫療保險基金征繳計畫的15%提取調劑金。當年完成基金征繳計畫而醫療保險統籌基金出現收不抵支時,由市基本醫療保險調劑金予以補助,調劑金不足支付時,動用歷年滾存結餘,仍不足支付的,由市縣兩級財政共同承擔;當年未完成基金征繳計畫而醫療保險統籌基金出現收不抵支時,由當地歷年滾存結餘彌補,不足彌補的,由同級財政負責補足。
基本醫療保險統籌基金歷年滾存結餘是市統籌基金的組成部分。各縣區歷年滾存結餘暫時留存縣區,由市縣兩級共同管理,用於“以豐補歉”,自求平衡,將根據市和縣區基本醫療保險基金的支付能力,適時上繳市財政專戶,由市級醫療經辦機構統籌使用。
第二十六條 有條件的企業(含財政不撥款的事業單位)在參加基本醫療保險和大額醫療保險的基礎上,可以建立企業補充醫療保險。
第二十七條 健全醫療保險基金監督機制。人力資源社會保障部門、財政部門應當加強對醫療保險基金的監督管理;審計部門應當定期對醫療保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計;設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織,實行基金超支預警報告制度,加強對醫療保險基金的社會監督。
第二十八條 用人單位應當定期公布醫療保險費的繳費情況,接受職工監督;職工有權查詢、了解個人賬戶資金情況和醫療保險費籌集、使用、管理情況。
第六章 醫療保險待遇
第二十九條 醫療保險的服務範圍和支付標準按國家、省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍標準及相應的管理辦法執行。
第三十條 用人單位和職工應按規定參加醫療保險,連續足額繳納醫療保險費。未及時足額繳納醫療保險費的,停止參保職工享受醫療保險待遇;逾期繳納的,補繳期間發生的醫療費用不享受醫療保險待遇。第三十一條 參保職工因患門診慢性病發生的門診醫療費用納入統籌基金支付範圍。具體按我市有關規定執行。
第三十二條 參保職工在定點醫療機構發生的符合規定的住院醫療費用納入統籌基金支付範圍,按以下規定執行:
(一)在三級醫院住院治療,統籌基金的起付標準為:職工700元,退休人員600元;超過部分,職工負擔20%,退休人員負擔15%。
(二)在二級醫院住院治療,統籌基金的起付標準為:職工600元,退休人員500元;超過部分,職工負擔15%,退休人員負擔10%。
(三)在一級醫院及其他類別的醫療機構住院治療,統籌基金的起付標準為:職工500元,退休人員400元;超過部分,職工負擔10%,退休人員負擔5%。
一個醫療年度內從第三次住院起不設起付標準,分別按醫院等級和負擔比例確定統籌基金支付數額。
第三十三條 醫療保險統籌基金支付實行年度最高支付限額制度。參保職工一個醫療年度內醫療保險統籌基金最高支付限額為300000元。其中,基本醫療保險統籌基金最高支付100000元,大額醫療保險統籌基金最高支付200000元。
基本醫療保險統籌基金和大額醫療保險統籌基金最高支付限額,由市人力資源社會保障部門會同市財政部門適時調整。
第三十四條 參加大額醫療保險的人員患病,超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上並符合統籌基金支付範圍的醫療費,參保職工個人負擔15%,大額醫療保險基金支付85%。
第三十五條 參加公務員醫療補助的,在基本醫療保險和大額醫療保險支付範圍內個人自付的門診慢性病門診費用、住院費用超過本人年繳費基數10%的部分,由公務員醫療補助經費按90%給予補助。
第三十六條 參保職工發生符合統籌基金支付範圍內“乙類藥品”或“乙類診療項目”的醫療費用,個人負擔10%後,再按本規定第三十二條的規定比例由統籌基金和個人分別支付。
第三十七條 住院床位費支付標準按物價部門規定的普通住院病房床位費標準確定。參保職工的實際床位費低於基本醫療保險住院床位費支付標準的,以實際床位費支付;高於支付標準的,超出部分由參保職工負擔。
第三十八條 需隔離以及危重病人的住院床位費超出基本醫療保險住院床位費支付標準的部分,參保職工負擔30%後,再按本規定第三十二條規定的比例由統籌基金和個人分別支付。
第三十九條 參保職工因病情確需轉往市外住院治療的,必須報醫療保險經辦機構審批。住院醫療費用符合我市基本醫療保險用藥、診療項目、醫療服務設施標準規定範圍的,個人負擔比例在本規定第三十二條規定比例的基礎上提高5個百分點。病情危急的,可先行轉院,並自轉院之日起3個工作日內補辦審批手續。
第四十條 參保職工因公外出、法定休假、探親期間因急診在非定點醫療機構發生住院的,應在住院後3個工作日內通知參保地醫療保險經辦機構備案。經核查情況屬實的,其住院醫療費用符合我市基本醫療保險用藥、診療項目、醫療服務設施標準規定範圍的,個人負擔比例按本規定第三十二條的規定比例負擔。
第四十一條 長期在市外居住的退休人員和單位駐外機構職工實行異地人員登記備案制度,可選擇不超過3家居住地醫保定點醫療機構就醫。
第四十二條 有下列情形之一的,不享受醫療保險待遇:
(一)未經醫療保險經辦機構批准到非定點醫療機構就診的(緊急搶救除外);
(二)職業病、女職工生育、因工負傷或者工傷舊病復發的;(三)因違法犯罪、酗酒、自殺、自殘、有責任人的意外傷害的;(四)因交通事故、醫療事故、藥事事故造成傷害的;(五)對先天性殘疾進行矯正治療的;(六)出國及赴港、澳、台探親、考察、進修、講學期間就診的;(七)國家、省規定不享受醫療保險的其他情形。
第七章 醫療服務管理
第四十三條 醫療保險實行定點單位管理,對符合條件的,發給定點資格證書。
第四十四條 醫療保險經辦機構負責與定點單位簽訂醫療服務協定,明確雙方的責任、權利和義務。
第四十五條 參保職工需持人力資源社會保障部門統一制發的社會保障卡到定點單位就醫購藥。
第四十六條 定點醫療機構應實行雙處方制度。參保職工可以在定點醫療機構購藥,也可以持定點醫療機構開具的處方到定點零售藥店購藥。
第四十七條 實行醫療保險定崗醫師制度。醫療保險經辦機構負責醫療保險定崗醫師的確認、登記、備案,並與定點醫療機構建立醫療保險定崗醫師醫療行為監督管理機制。
第四十八條 定點醫療機構應當規範診療行為,加強醫務人員職業道德教育,嚴格按照衛生部門規定的醫療診治技術規範進行診治。定點單位應當嚴格執行物價部門核定的藥品價格和收費標準,明碼標價。
第四十九條 參保職工患病住院或門診慢性病治療的,應憑有關證件辦理聯網登記手續,醫療終結後,按本辦法規定的標準,參保職工與定點單位只結算應由個人自負部分,定點單位墊支的屬於統籌基金支付的住院醫療費用和門診慢性病門診醫療費用,可定期與醫療保險經辦機構結算。
醫療保險經辦機構與定點單位醫療費用的具體結算辦法由市人力資源社會保障部門和財政部門另行制定。
第五十條 實行預留保證金制度。醫療保險經辦機構與定點單位結算醫療費用時,對符合醫療保險支付範圍的預留一定比例的保證金,年底根據對定點單位執行基本醫療保險政策規定和服務情況,予以返還。
第五十一條 人力資源社會保障部門對定點單位實行年檢制度和信用等級評定製度,並引入競爭機制。定點單位應當自覺接受檢查。
第五十二條 人力資源社會保障部門應當會同財政、衛生、物價、食品藥品監管等有關部門,加強對定點單位服務和管理情況的監督檢查。
第八章 法律責任
第五十三條 用人單位不按規定繳納和代扣代繳醫療保險費的,按照《社會保險費征繳暫行條例》處理。
第五十四條 參保單位有下列行為之一的,追回醫療保險基金損失,並按照《社會保險費征繳暫行條例》和《勞動保障監察條例》進行處理:
(一)漏報、瞞報職工工資總額而繳納醫療保險費的;
(二)將不屬於職工醫療保險的人員列入醫療保險範圍,冒名支取醫療保險基金的;
(三)以虛假建立勞動關係的形式,為已患重病的人員辦理醫療保險參保手續的;
(四)偽造或提供虛假證明材料,造成醫療保險基金損失的;
(五)其他違反基本醫療保險管理規定的。
第五十五條 參保人員有下列行為之一的,除追回違規費用外,視情節輕重,給予通報批評,暫停醫療保險待遇;構成犯罪的,依法追究刑事責任:
(一)將本人社會保障卡轉借他人就診的;
(二)用他人社會保障卡冒名就診的;
(三)開虛假醫藥費收據、處方,騙取醫療保險基金的;
(四)私自塗改醫藥費收據、病歷、處方、檢查報告單或自行開方取藥、違規檢查,先診治後補復式處方,串通醫護、售藥人員作假的;
(五)利用醫療保險基金在定點單位開出藥品進行非法倒賣的;
(六)不嚴格遵守職工醫療保險辦事程式,造成醫療費用不能報銷而無理取鬧的;(七)其他違反醫療保險管理規定的。
第五十六條 定點單位有下列行為之一的,追回違規費用,視情節給予通報批評、限期整改、暫停或取消其定點資格,並追究有關責任人責任:
(一)不嚴格執行出入院標準,不因病施治,重複做大型設備檢查,濫用貴重藥品的;
(二)串換藥品、以藥易物的;
(三)對購藥人員冒用社會保障卡、使用偽造、塗改的處方仍出售藥物的;
(四)不嚴格執行物價部門規定,擅自提高收費標準,增加收費項目,分解收費亂收費的;
(五)掛床住院或將門診費變通成住院費的;
(六)醫療收費與醫療記錄不符,工作人員搭車開藥或多記多收醫療費用的;
(七)將應由個人自負的醫療費列入由統籌基金支付費用的;
(八)將非參保人員的醫療費記入參保人員醫療費中的;
(九)更改病歷、處方,虛開發票的;
(十)醫患串通,冒用參保人員身份住院治療的;
(十一)將定點單位承包、出租、轉讓給其他單位或個人經營的;
(十二)通過偽造、塗改醫療文書、單據、報表等手段騙取醫療保險基金的;
(十三)不配合人力資源社會保障部門監督檢查,不提供或故意毀損醫療資料的。
(十四)其他違反醫療保險管理規定的。
第五十七條 醫療保險經辦機構及其工作人員,擅自減免或者增加用人單位和職工應當繳納的醫療保險費、更改醫療保險待遇、挪用醫療保險基金的,由人力資源社會保障部門責令改正,並對負責人、直接責任人分別追究行政責任;構成犯罪的,依法追究刑事責任。
第九章 附 則
第五十八條 本規定由市人力資源社會保障局、市財政局負責解釋。
第五十九條 本規定自印發之日起施行。以前醫療保險規定與本規定不一致的,以本規定為準。
