手術名稱
支氣管鏡檢查及異物取出術
別名
支氣管鏡下異物鉗取術；支氣管鏡下異物取出術；支氣管鏡檢取異物術；支氣管鏡下取異物法
分類
耳鼻喉科/內鏡手術/喉、氣管、支氣管、食管異物手術/喉、氣管、支氣管異物手術
ICD編碼
98.1502
基本介紹
呼吸道異物多發生於兒童，其中80%～91.8%在5歲以下。老年人咽反射遲鈍，亦易發生誤吸。異物種類以西瓜子、葵花子、花生米為最多，其他有鐵釘、滾珠、針頭、別針、瓶蓋、氣門芯帽、原子筆帽等。
呼吸道異物除少數存留於聲門外，絕大多數落入氣管和支氣管，常見的異物如西瓜子、葵花子和玉米粒可以流竄於右支氣管和聲門之間。國內各家報導右支氣管異物最多（42%～57%），以下依次為左支氣管（23%～32%）、氣管（4%～27%）、聲門（3.7%～7.4%）。
術前準備
1.做好解釋工作，向家屬說明在取出異物的過程中可能出現的問題，以及可能出現的併發症。
2.術前5～6h禁食禁水。
3.注意有無鬆動牙，如牙鬆動或即將脫落，可預先拔除。
4.給予鎮靜劑，但不宜用嗎啡。
5.若用全麻，術前半小時肌注阿托品。
手術步驟
挑選異物鉗
術前應根據病人年齡和異物性質挑選一兩把合適的異物鉗，並行試夾異物訓練。在鉗柄後端與支氣管鏡同一長度部位做好標記，以便隨時了解異物鉗進入支氣管內的深度。
插入支氣管鏡
兒童應在側開喉鏡引導下插入支氣管鏡，成人可以直接插入支氣管鏡。小兒支氣管鏡有3.5mm×200mm，4.0mm×250mm，5.0mm×300mm，5.5mm×350mm不同規格，可以根據病人年齡選擇。
支氣管鏡通過聲門時，應將鏡口尖端斜面向左，管柄向右，以減少對聲帶的損傷。支氣管鏡在氣管內應一直保持正中位，可看到前、後、左、右各壁，並與各壁保持相等距離，這樣可以避免漏掉或越過異物。在進入左支氣管時，鏡口尖端斜面應轉向右側，管柄向左，以擴大視野。
固定支氣管鏡
發現異物後首先應判明異物在支氣管內的位置及其與周圍黏膜的關係，以便決定異物鉗開口的方向，鏡尖與異物應保持約5mm距離，以鉗口能張開的長度為最適宜，隨時調整支氣管鏡的位置，使支氣管鏡和異物成一直線。用左手示指和中指夾住支氣管鏡，再用拇指和中指抵住上切牙，牢牢地固定鏡體於上切牙上，這樣，異物與支氣管鏡尖端開口的位置就不會變動，便於夾取異物。
夾取異物
直徑4mm的小支氣管鏡插入異物鉗後很難看到異物，全憑術前估計和術者的感覺，明確異物鉗開口方向後送入支氣管鏡內。當異物鉗到達支氣管鏡尖端開口時，即可張開鉗口慢慢送下，趁患兒吸氣，支氣管腔擴大之際，再進入1～2cm，鉗葉伸向異物兩旁，即可關閉鉗口，並可感覺到是否已將異物夾住。若感覺已夾住異物，將關閉的異物鉗慢慢退出，當退至標記處被擋住而不能拉出時，說明異物已被夾住。為了再次證實，可將支氣管鏡向後退出一點，再退異物鉗，如仍於標記處被擋住，則可肯定已夾住異物。異物鉗的使用及異物鉗、支氣管鏡的固定方法如圖9.7.4.1.2-3，圖9.7.4.1.2-4所示。
通過聲門
夾住異物後，支氣管鏡應稍向後退，鏡柄向上轉90°，使鏡尖開口的斜面向下，再將異物鉗退至支氣管鏡斜口處，並將異物鉗固定於支氣管鏡口，出聲門時鏡管開口可對異物起到部分保護作用。右手夾持異物鉗的力量應適當，不可過緊或過松。左手將鉗乾緊緊固定於支氣管鏡外口處，二者以同樣速度退出。支氣管鏡的退出要靠左手中指和示指牢牢地夾住支氣管鏡，拇指向外移，兩手同步將其拉出。
異物取出方法
（1）原子筆帽：可完全堵塞支氣管，引起肺不張和感染，絕大多數原子筆帽是盲端向下，空心向上，一般異物鉗很難取出。目前國內已有反張鉗。將其伸入筆帽空心內，推出三爪鉤，鉤住筆帽，使異物鉗與支氣管鏡固定為一體，同時取出。亦可利用塑膠的特性，將金屬棒帶有螺絲釘頭的一端，在酒精燈上燒紅後迅速插入支氣管鏡內，抵達筆帽深處，螺絲頭的高溫使筆帽局部熔化，利用螺絲作用，將金屬棒以順時針方向旋入並鑽透筆帽，待冷卻後筆帽即可與金屬棒粘固在一起。向外拉金屬棒時不能由支氣管鏡內退出，說明已粘住異物，可連同支氣管鏡一併拔出。還可用鉤出法，在鋼絲遠端彎成小鉤，燒熱後燙穿筆帽，冷凝後取出。還有人將鉤取法分為兩步：先用鋼絲燙穿原子筆帽盲端，迅即退出，留下一孔洞，空氣可通過此孔進入異物遠端，使負壓解除，異物鬆動，為取出異物創造條件。然後將帶有小型倒鉤的鋼絲通過孔洞伸入，倒抽時小鉤即可鉤住筆帽遠端外面，並將其帶出，抵住支氣管鏡一齊退出。
（2）金屬類異物：對滾珠、大頭針、縫針等不易夾取的異物，可用電磁鐵吸出。在直達喉鏡或支氣管鏡引導下吸取，但須在X線透視下觀察是否吸住異物，有無脫落等。
（3）玻璃球類異物：這類異物表面光滑，不易夾住，可用氣囊法取出。插入帶氣囊的導管，越過異物後，在遠端充氣，然後藉助氣囊將異物拉出。拉至氣管隆嵴處，為防止異物墜入對側支氣管，可在異物鉗鉗口兩葉套上薄矽橡膠管，再行夾取，或用特製的小葉球形異物鉗取出。
（4）大頭針、縫針類小型金屬異物：這類異物在支氣管鏡內常不能看到，必須先攝胸部正、側位X線片，確定異物在葉、段、次段支氣管的位置。為使病人安靜，須採用全麻，在X線透視下用纖維支氣管鏡夾取。纖維支氣管鏡遠端對準異物所在的基底支，然後伸入異物鉗，接近異物，在X線透視下觀察、調整異物鉗與異物的位置，直到前後位、左右側位異物與異物鉗均已重疊，並呈一直線，再張開異物鉗夾取，並在X線透視下觀察異物跟隨異物鉗向口腔移動，證明已夾住異物無疑。將異物拉至纖維支氣管鏡遠端，此時，異物鉗不能通過管道拉出，只能將異物鉗、異物與纖維支氣管鏡一併退出。
（5）開胸取異物：對不能經口取出的異物，可開胸取出，但應儘量避免這一方法。
術中注意要點
1.支氣管鏡下取異物，萬一異物卡在聲門處，可發生極度呼吸困難，甚至有即刻窒息的危險，此時，應當機立斷，迅速在直接喉鏡下取出異物或將異物推下，待呼吸困難緩解後再行取出。
2.支氣管鏡插入氣管後，由於麻醉不充分，可出現支氣管痙攣、口唇發紺，此時應拔出支氣管鏡，吸氧，待病情好轉後，再在全麻下施行支氣管鏡檢查術。
術後處理
1.異物史較短（1～3d），患兒2歲以上，手術順利（歷時20min以內），術中支氣管鏡對聲帶創傷不重，病人無聲嘶症狀時，可以給予抗生素、激素治療，讓病人回家觀察。
2.若植物性異物在體內停留時間久，已有肺炎、肺不張等併發症，雖順利取出異物，亦應留院觀察。如患兒在2～3d內體溫正常，無喉炎體徵可以出院。如患兒體溫不降，肺部聽診有囉音，胸透仍有肺炎、肺不張，可能有殘留異物，應等待時機再次行支氣管鏡檢查，取出異物。
3.2歲以下患兒，支氣管鏡檢查時間長，可能發生喉水腫，手術後應當給予霧化吸入，預防喉水腫。若已發生喉水腫，應靜滴抗生素和激素，避免發展到Ⅲ度呼吸困難。
述評
1.喉水腫和上切牙脫落 為最常見的併發症，若在全麻下手術，一般可以避免。為了減輕喉水腫症狀，手術後可以適量套用激素。
2.支氣管損傷 有時，在使用異物鉗夾持異物時，不慎夾住了支氣管黏膜，造成支氣管壁損傷，可以引起氣胸或縱隔氣腫等。
3.異物未能取出 異物雖被發現，但因缺乏適當器械，取出難度大或技術不熟練等原因，不能取出異物，試取幾次失敗後應取出支氣管鏡，停止手術。
4.未發現異物 異物體積小，可以進入肺段支氣管，雖臨床症狀典型，但異物位置隱蔽，檢查時易被遺漏，故每個段支氣管口都要依次檢查，並可利用纖維支氣管鏡，對每個基底支進行查找。
5.巨大異物 在取塑膠筆帽等巨大異物時，若異物卡在聲門處，可使病人立即窒息死亡。若異物經過聲門時滑脫，落入健側支氣管，可以造成呼吸循環衰竭而使病人死亡。
6.出血 異物引起炎症反應或肉芽增生，手術中容易出血，如出血不多，無須特殊處理。
7.肺不張、肺炎 長期的支氣管阻塞性異物可以造成肺不張、肺炎等，取出異物後可遺留支氣管擴張或肺纖維性變等不可逆性改變。
8.死亡率 一般為1%，死亡原因主要是喉水腫未及時處理，導致窒息、心肺功能衰竭。
