手術名稱
硬支氣管鏡下異物取出術
別名
硬質支氣管鏡下異物取出術；硬管支氣管鏡下異物取除術；硬管支氣管鏡下異物取出術
分類
胸外科/胸部創傷手術/氣管、支氣管異物的手術治療
ICD編碼
31.4202
概述
氣管、支氣管異物主要發生在小兒，特別是嬰幼兒。國外資料為5歲以下兒童占84%，3歲以下兒童占73%。我國一組207例氣管、支氣管異物的報導中，成人僅2例，小兒占99.3%。另一組427例中，小兒占97.7%。男孩比女孩更易發生異物誤吸，比率大約為2∶1。小兒易發生氣管、支氣管異物的主要原因是：小兒磨牙未萌出，咀嚼功能不完善及喉的保護功能不健全，使不易咀嚼之硬食物，如花生米、豆類等易誤入氣管。在成人，神經系統功能失調和口腔創傷是發生異物誤吸的重要原因。兒童通常誤吸植物類異物，包括生的葫蘿蔔片、蘋果、乾豆、花生米、爆米花、向日葵籽、西瓜或南瓜籽等。成人通常誤吸魚、雞、鴨的骨頭。
氣管、支氣管異物引起的病理變化、併發症和臨床表現與異物所在部位，異物性質、大小、形狀、存留時間及是否感染密切相關。不同性質的異物所引起的病理變化各異，如花生米、豆類等植物性異物，因含有游離脂酸，對氣管、支氣管的黏膜刺激性大，常引起瀰漫性炎性反應，稱為“植物性氣管支氣管炎”。礦物質類異物，如石子、玻璃、金屬物等刺激性較小，引起的氣管、支氣管黏膜反應輕。異物小、表面光滑者刺激性較小；異物大、表面不光滑者易引起組織損傷，導致肉芽和纖維組織增生。異物存留時間越久越易引起感染，嚴重者可發生肺炎、肺膿腫及支氣管擴張。氣管、支氣管異物的臨床表現亦不盡相同，各有特點。氣管內大的異物，嵌頓於聲門下方，可立即發生窒息而死亡；異物較小，質硬而輕者，如花生米、西瓜子等，異物在氣管里可隨呼吸氣流上下活動，主要症狀是陣發性劇烈咳嗽和呼吸困難，頸部氣管聽診，可聽到異物拍擊聲或呼吸時氣流經過異物阻塞處的哮鳴音。支氣管異物的臨床表現可分為四期：第一期，異物進入期。因異物首先進入氣管，可引起劇烈嗆咳、哽氣、作嘔和呼吸困難，當異物進入支氣管後，症狀會突然減輕或只有咳嗽。第二期，無症狀期。異物進入支氣管後，停留於支氣管內一定部位，此時可無症狀。若異物小、光滑、刺激性小，可存留於小支氣管內數年或數十年無症狀或只有輕微咳嗽。若異物較大、不光滑、活動，亦可沒有無症狀期或無症狀期較短。無症狀期應嚴密觀察，防止異物活動後進入氣管而引起嚴重後果，無症狀期的異物應及早取出。第三期，症狀再發期。由於異物的刺激和感染，引起支氣管炎症、分泌物增多、咳嗽加重等症狀再度出現。第四期，併發症期。異物梗阻、糜爛、繼發感染等引起支氣管肉芽形成，支氣管狹窄、肺不張、肺炎、肺膿腫甚至支氣管瘺等併發症。這些併發症在誤吸植物類異物和尖銳異物後比誤吸塑膠和非生物類物質發生和發展得更快些。
氣管、支氣管異物及時而正確的診斷關係到患者的安危。有明確異物吸入史及典型的臨床症狀者，診斷較為容易，但對於不能清楚說明異物吸入史的兒童，則診斷比較困難，尤其是症狀不典型者。為明確診斷，應行X線檢查，不透光的金屬異物，可發現異物影像而明確診斷，異物透光且較小時，X線檢查則難以發現，因此，X線檢查正常並不能完全排除異物存在。CT、MRI檢查可能發現異物，但其作用並不十分理想。為進一步明確診斷須行支氣管鏡檢查。目前臨床上套用的支氣管鏡有硬質支氣管鏡和纖維支氣管鏡兩種，以診斷為目的多採用纖維支氣管鏡，能發現亞段支氣管開口以內的異物。
氣管、支氣管異物的危險性很大，且自己咳出機會甚小，應儘早藉助內鏡將異物取出。若異物尖銳、邊緣不規整，內鏡難以取出或已形成支氣管肉芽腫、支氣管狹窄、肺膿腫、支氣管擴張等則應經胸手術治療。
硬質支氣管鏡取異物的優點是先檢查找到異物後再取出，成功率高。
適應症
硬支氣管鏡下異物取出術適用於：
1.直接喉鏡下不能取出的氣管異物。
2.支氣管異物。
3.異物存留時間較長，若已並發肺不張、肺氣腫或肺炎等，應給予抗炎等積極處理，待炎症好轉後再行取出。
麻醉和體位
全身麻醉，仰臥位，頭伸出手術台並向後仰，頸部挺直，使喉與氣管成一直線。
手術步驟
1.根據患者年齡選擇好合適的支氣管鏡和異物鉗。一般1歲以內選用3～3.5mm，1～3歲選用4mm內徑的支氣管鏡，3～4歲以上者選用5mm內徑支氣管鏡。異物鉗有兩種，一種是前後伸縮的異物鉗，另一種是鉗口上下張開型的異物鉗，以後者為常用。
2.支氣管鏡通過聲門後，立即觀察有無異物，並逐漸深入。若發現異物，不要急於取出，應判明異物在氣管或支氣管內的位置，周圍支氣管黏膜情況，以便決定異物鉗開口的方向，準確將異物夾住。為了使被夾住的異物順利、完整通過聲門，將支氣管鏡向上旋轉90°，使支氣管鏡尖端斜面向下，如此能對異物起部分保護作用。異物連同支氣管鏡同步退出。
3.若異物未能一次取出或僅取出一部分，可第二次置鏡鉗取。一般不進行第三次，以免術後發生喉頭水腫。
術中注意要點
1.支氣管鏡應保持在氣管、支氣管內正中位，左、右兩側分別觀察，以免遺漏異物。
2.支氣管鏡進入支氣管後，患者出現了呼吸困難，無論見到或未見到異物，均應將支氣管鏡退至氣管內，通過氣管鏡通氣是安全的，決不能將支氣管鏡完全取出，否則會發生窒息。
3.小於4mm的支氣管鏡，異物鉗進入氣管鏡後，很難再通過支氣管鏡看到異物，應先在異物鉗上標記長度，定位取異物。
術後處理
1.術後抬高頭部，呼吸道霧化吸入去甲腎上腺上腺上腺素及大劑量糖皮質激素。
2.若異物取出失敗，待3～7d喉部症狀恢復後再行異物取出，但嚴重的氣道阻塞者除外。
3.若有感染應使用抗生素治療。
