成都市人民政府令
第165號
《成都市查處套取社會保險基金規定》已經2009年12月3日市政府第54次常務會議討論通過，現予公布，自2010年2月1日起施行。
市長：葛紅林
二○○九年十二月二十一日
成都市查處套取社會保險基金規定
第一條 （目的依據）
為加強社會保險基金管理，規範社會保險監督檢查行為，維護社會保險基金安全，根據《中華人民共和國勞動法》、《勞動保障監察條例》等法律法規的規定，結合成都市實際，制定本規定。
第二條 （適用範圍）
本市行政區域內查處套取社會保險基金的活動，適用本規定。
第三條 （職權劃分）
市勞動和社會保障行政部門負責全市查處套取社會保險基金工作的組織、指導、監督和協調，區（市）縣勞動和社會保障行政部門負責本行政區域內套取社會保險基金行為的監督檢查。
市和區（市）縣社會保險經辦機構具體負責社會保險稽核，核查套取社會保險基金情況。
衛生、食品藥品監管、人口計生、公安、工商、財政、審計、監察等部門在各自職責範圍內，協助勞動和社會保障行政部門對單位和個人套取社會保險基金行為進行監督檢查。
第四條 （套取社會保險基金行為）
下列行為屬於套取社會保險基金行為：
（一）虛構勞動關係或者提供虛假證明材料，騙取社會保險參保資格的；
（二）隱瞞、編造病史，偽造、變造、非法更改個人身份證明及檔案材料，騙取享受社會保險待遇資格的；
（三）虛構享受社會保險待遇條件的；
（四）享受社會保險待遇條件發生變更或者喪失享受社會保險待遇資格，不按規定時間如實告知社會保險經辦機構，繼續享受社會保險待遇的；
（五）偽造或者冒用他人社會保險證件或者支付憑證的；
（六）將本人社會保險證件或者支付憑證交給他人，供其騙取社會保險待遇的；
（七）虛列、虛報、虛增社會保險服務項目和金額，騙取社會保險基金支出的；
（八）出具虛假證明材料或者鑑定意見，為他人騙取社會保險待遇提供幫助的；
（九）套取社會保險基金的其他行為。
第五條 （調查職權）
勞動和社會保障行政部門查處套取社會保險基金的行為，有權採取下列措施：
（一）依法進入與調查、檢查事項有關的場所進行檢查，就調查、檢查事項詢問有關人員；
（二）查閱與社會保險基金有關的會計憑證、會計賬簿、會計報表，以及其他與社會保險基金管理有關的資料；
（三）要求被調查、檢查的單位和個人提供與調查、檢查事項相關的檔案資料，並作出解釋和說明，必要時可以發出調查詢問書；
（四）採取記錄、錄音、錄像、照像或者複製等方式收集有關情況和資料；
（五）委託社會中介機構就調查、檢查事項進行審計；
（六）依法採取的其他調查、檢查措施。
第六條 （調查方式和迴避制度）
勞動和社會保障行政部門工作人員進行調查、檢查，不得少於2人，並應當出示行政執法證件，製作調查筆錄。
勞動和社會保障行政部門工作人員與被調查的單位和個人有直接利害關係的，應當迴避。
第七條 （行政處理程式）
勞動和社會保障行政部門應當根據調查、檢查的結果，對套取社會保險基金的行為作出下列處理決定：
（一）確需給予行政處罰的，依法作出行政處罰決定；
（二）確需改正而未改正的，依法責令改正或者作出相應的行政處罰決定；
（三）情節輕微且已改正的，不予行政處罰；
（四）違法事實不能成立的，不得給予行政處罰。
發現不屬於勞動和社會保障行政部門處理的事項，應當及時移送有關部門處理；涉嫌犯罪的，應當依法移交司法機關處理。
第八條 （工作時限）
勞動和社會保障行政部門查處套取社會保險基金的行為，應當自立案之日起60日內完成；對案情複雜的，經勞動和社會保障行政部門負責人批准，可以延長30日。
為查明事實進行鑑定、審計的時間，不計入前款規定的辦案期限。
第九條 （社保經辦機構處理程式）
社會保險經辦機構對套取社會保險基金的行為，依法開展社會保險稽核。社會保險經辦機構根據稽核結果，報請勞動和社會保障行政部門批准後，可以作出暫停、停止支付社會保險待遇或者相關費用的決定，並責令退還被套取的社會保險基金；對依法應當給予行政處罰的，由勞動和社會保障行政部門依法作出行政處罰決定。
經依法認定違法事實不成立的，社會保險經辦機構應當在5個工作日內補發社會保險待遇或者相關費用。
第十條 （權利救濟）
勞動和社會保障行政部門對單位或個人套取社會保險基金行為作出行政處罰決定前，應當聽取單位或個人的陳述、申辯；法律、法規規定應當依法聽證的，應當告知單位或個人有權依法要求舉行聽證；單位或個人要求聽證的，勞動和社會保障行政部門應當組織聽證。
勞動和社會保障行政部門對單位或個人作出行政處罰決定後，單位或個人有權申請行政複議或者提起行政訴訟。
第十一條 （舉報獎勵）
任何單位和個人均有權向勞動和社會保障行政部門及其社會保險經辦機構舉報套取社會保險基金的行為。政府建立舉報獎勵制度，對舉報套取社會保險基金行為並經查證屬實的舉報人給予獎勵。具體獎勵辦法由市財政局會同市勞動保障局制定。
第十二條 （舉報人信息保密制度）
勞動和社會保障行政部門和社會保險經辦機構及其工作人員受理、辦理舉報案件時，應當遵守下列規定：
（一）嚴禁泄露舉報人的姓名、單位、住址等信息；
（二）不得向被調查單位或者被調查人出示舉報材料；
（三）宣傳報導或者獎勵舉報人，除徵得舉報人同意外，不得以明示或者暗示方式公開舉報人的姓名、單位、住址等信息。
第十三條 （誠信記錄）
勞動和社會保障行政部門和社會保險經辦機構應當建立參保單位和個人守法誠信檔案，對有不良記錄的單位和個人進行重點管理。單位或個人套取社會保險基金情節嚴重的，勞動和社會保障行政部門依法進行行政處罰後，應當向社會公布。
第十四條 （套取社會保險基金法律責任）
單位或個人騙取社會保險待遇或者騙取社會保險基金支出的，由勞動和社會保障行政部門責令退還，處以騙取金額1倍以上3倍以下的罰款。
社會保險待遇領取人喪失待遇領取資格後，本人或者他人繼續領取待遇或者以其他形式騙取社會保險待遇的，社會保險經辦機構立即停止待遇支付並責令限期退還已經領取的款項；逾期拒不退還的，由社會保險經辦機構依法追回，並由勞動和社會保障行政部門處以500元以上1000元以下罰款。
第十五條 （冒領養老保險待遇法律責任）
對弄虛作假違規辦理離退休手續的人員，社會保險經辦機構應立即停發基本養老金，並限期收回或者從其以後應領取的基本養老金中逐步扣除已經冒領的養老保險金；離退休人員死亡後，其親屬或者他人冒領基本養老金的，社會保險經辦機構應責令冒領者限期退還，並由勞動和社會保障行政部門給予500元以上1000元以下罰款；對逾期拒不退還冒領的養老保險金以及不履行勞動和社會保障行政部門處罰決定的，勞動和社會保障行政部門依法向人民法院申請強制執行。
第十六條 （城鄉居民參保人員套取醫療保險基金法律責任）
城鄉居民基本醫療保險參保人員有下列行為之一的，由醫療保險經辦機構依法追回其從基本醫療保險基金中報銷的醫療費用，由勞動和社會保障行政部門處以200元以下罰款：
（一）將本人的社會保險卡借給他人冒名住院或者辦理門診特殊疾病的；
（二）偽造或者冒用他人社會保險卡住院或者辦理門診特殊疾病的；
（三）隱瞞、編造病史，偽造、塗改醫療文書、單據等有關憑證，虛報冒領基本醫療保險基金的；
（四）套取基本醫療保險基金的其他行為。
第十七條 （城鎮參保職工套取醫療保險基金法律責任）
城鎮職工基本醫療保險參保人員或者其他人員有下列行為之一的，由醫療保險經辦機構依法追回其從基本醫療保險基金中套取的醫療費用，由勞動和社會保障行政部門處以200元以上1000元以下罰款；並視情節輕重，暫停其6個月以上24個月以下基本醫療保險待遇：
（一）將本人的社會保險卡借給他人冒名住院或者辦理門診特殊疾病、家庭病床就醫的；
（二）偽造或者冒用他人社會保險卡住院或者辦理門診特殊疾病、家庭病床就醫的；
（三）隱瞞、編造病史，偽造、塗改醫療文書、單據等有關憑證，虛報冒領基本醫療保險待遇的；
（四）轉賣通過醫療保險基金報銷的藥品，謀取不當利益，造成醫療保險基金損失的；
（五）套取基本醫療保險基金的其他行為。
第十八條 （定點醫療機構及其工作人員套取醫療保險基金法律責任）
定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，由醫療保險經辦機構依法追回其從基本醫療保險基金中獲取的費用，由勞動和社會保障行政部門責令整改，處以違規金額1至3倍的罰款，對直接責任人員處500元以上2000元以下罰款；情節嚴重的，由勞動和社會保障行政部門取消其定點醫療機構資格，5年內不得授予其定點醫療機構資格：
（一）將不符合入院指征的參保人員收住入院或者將符合出院指征應予出院的參保人員繼續滯留住院的；
（二）未按規定查驗身份證明和社會保險卡導致他人冒名頂替、掛床住院的；
（三）採取虛記費用、串換藥品或者診療項目、偽造證明或者憑據等手段騙取基本醫療保險基金的；
（四）將工傷事故、交通事故、醫療事故、婦女生育費用等納入基本醫療保險支付範圍的；
（五）將醫療保險不予支付的藥品、診療項目和醫療服務設施變通記入醫療保險基金支付的；
（六）私自聯網結算或者將非定點醫療機構的費用納入醫療保險結算的；
（七）為不符合條件的參保人員辦理家庭病床或者辦理特殊疾病的；
（八）經核實無病歷記載或者病歷記載與發生的醫療費用不符的；
（九）利用特殊病種超量購藥、搭車開藥、轉讓醫療票據，從中牟利的；
（十）不按藥品實際名稱、數量、金額，多開或者亂開收費票據的；
（十一）違反基本醫療保險規定，造成基本醫療保險基金流失的其他行為。
第十九條 （定點零售藥店及其工作人員套取醫療保險基金法律責任）
定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，由醫療保險經辦機構依法追回其從基本醫療保險基金中獲取的費用，由勞動和社會保障行政部門責令整改，處以違規金額1至3倍的罰款，並對直接責任人員處500元以上2000元以下罰款；情節嚴重的，由勞動和社會保障行政部門取消其定點零售藥店資格，5年內不得授予其定點零售藥店資格：
（一）不按處方配(售)藥品或者超劑量配(售)藥品，擅自更改處方的；
（二）不按藥品實際名稱、數量、金額，多開或者亂開收費票據的；
（三）違反藥品價格政策，弄虛作假，造成基本醫療保險基金損失的；
（四）私自聯網結算或者將非定點醫療機構的費用納入醫療保險結算的；
（五）為參保人員套取個人賬戶現金的；
（六）用參保人員的個人賬戶支付個人賬戶使用範圍外的其他費用的；
（七）違反基本醫療保險規定的其他行為。
第二十條 （套取工傷保險基金法律責任之一）
工傷保險經辦機構發現用人單位、工傷職工或者其直系親屬有下列行為之一的，立即停止工傷保險待遇的支付，並由勞動和社會保障行政部門責令退還，處以騙取金額1倍以上3倍以下的罰款：
（一）用人單位、工傷職工虛構、偽造、變造、非法更改原始證明材料，騙取工傷認定結論和勞動能力鑑定結論的；
（二）工亡職工供養親屬虛構、偽造、變造、非法更改原始證明材料，騙取享受撫恤金待遇資格的；
（三）工傷待遇領取人喪失待遇領取資格後本人或者他人繼續領取待遇或者以其他形式騙取工傷保險待遇的；
（四）騙取工傷保險基金的其他行為。
第二十一條 （套取工傷保險基金法律責任之二）
工傷保險經辦機構發現工傷保險服務協定醫療機構、輔助器具協定配置機構、工傷康復協定機構有下列行為之一的，立即停止工傷保險待遇的支付，由勞動和社會保障行政部門取消其定點服務資格和責令退還工傷保險待遇金額，處以騙取金額1倍以上3倍以下的罰款：
（一）不按規定驗證患者身份導致他人冒名住院的；
（二）將不符合入院指征的工傷人員收住入院或者掛床住院的；
（三）串換藥品或者診療項目，虛設或者分解收費，將統籌基金支出範圍以外的費用轉為統籌基金結算的；
（四）濫用藥品或者過度提供醫療服務的；
（五）虛報費用清單項目或者與病歷記載內容不相符的；
（六）違反規定開具處方、編造病歷、出具虛假證明或者票據的；
（七）輔助器具配置項目、金額與受傷部位、實際配置項目金額不相符的；
（八）違反工傷保險規定，造成工傷保險基金損失的其他行為。
第二十二條 （套取生育保險基金法律責任）
參加生育保險的單位違反有關財務、會計、統計規定，偽造、變造、故意銷毀有關賬冊、材料，或者不設賬冊，致使生育保險費繳費基數無法確定的，除按有關法律、法規的規定給予行政處罰、刑事處罰外，還應當按相關規定征繳生育保險費；延遲繳納的，由勞動和社會保障行政部門按照《社會保險征繳暫行條例》的規定加收滯納金，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以5000元以上2萬元以下罰款。
對以弄虛作假、冒名頂替等手段騙取生育保險待遇的單位和個人，或者協助騙取生育保險待遇的單位、醫療機構，由勞動和社會保障行政部門責令退還生育保險待遇，處以騙取金額1倍以上3倍以下的罰款。
第二十三條 （冒領或者套取失業保險待遇法律責任）
失業保險經辦機構發現失業保險待遇領取人喪失失業保險待遇領取資格後，本人或者他人繼續領取待遇或者以其他形式騙取社會保險待遇的，立即停止待遇的支付並責令退還；拒不退還的，由勞動和社會保障行政部門依法處理，可處以500元以上1000元以下罰款。
不具備享受失業保險待遇條件，偽造相關證明材料，騙取失業保險待遇的單位和個人，由勞動和社會保障行政部門責令退還，處以騙取金額1倍以上3倍以下的罰款。
第二十四條 （中介組織及個人套取社會保險基金法律責任）
中介機構及相關組織和個人，有本規定第四條規定的套取社會保險基金行為，參與、組織騙取社會保險待遇或者騙取社會保險基金支出的，由勞動和社會保障行政部門責令退還，處以騙取金額1倍以上3倍以下的罰款；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以5000元以上2萬元以下罰款。
第二十五條 （其他違法行為處理）
違反本規定第十四條至第二十四條，構成犯罪的，依法追究刑事責任。違反本規定的其他行為，按照相關法律、法規、規章的規定處理。
第二十六條 （保障措施）
有下列行為之一的，由勞動和社會保障行政部門責令改正；其中有第（一）項、第（二）項或者第（三）項行為的，處2000元以上2萬元以下的罰款：
（一）無理抗拒、阻撓勞動和社會保障行政部門依照本規定查處騙取社會保險基金行為的；
（二）不按照勞動和社會保障行政部門要求提供相關材料，隱瞞事實真相，出具偽證或者隱匿、毀滅證據的；
（三）經勞動和社會保障行政部門責令改正拒不改正，或者拒不履行勞動和社會保障行政部門的行政處理決定的；
（四）打擊報復舉報人、投訴人的。
違反前款規定，構成違反治安管理行為的，由公安機關依法給予治安管理處罰。
第二十七條 （強制措施）
勞動和社會保障行政部門可以根據法律的授權對單位或個人套取社會保險基金行為涉及的財產採取行政強制措施。
第二十八條 （責任追究）
社會保險經辦機構或者街道、鄉鎮社會保障服務機構的工作人員套取或者夥同他人套取社會保險基金的，依照本規定第十四條第一款規定從重處罰，對直接責任人提請有權機關給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
勞動和社會保障行政部門、社會保險經辦機構的工作人員，在查處套取社會保險基金案件中有下列行為之一的，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
（一）不履行或者不依法履行職責，嚴重影響查處工作正常開展的；
（二）收受賄賂、濫用職權、弄虛作假、玩忽職守、徇私舞弊的；
（三）泄露在履行職責過程中知悉的商業秘密和個人隱私的；
（四）泄露舉報信息，致使舉報人受到打擊報復或影響查處工作正常開展的；
（五）未按規定迴避，致使查處工作有失公正的；
（六）應當給予行政處分的其他行為。
第二十九條 （基金監管）
被追回的社會保險基金應當在10個工作日內足額劃轉相應的社會保險基金財政專戶，並接受審計部門的監督。
第三十條 （解釋機關）
本規定具體套用中的問題由成都市勞動和社會保障局負責解釋。
第三十一條 （施行日期）
本規定自2010年2月1日起施行。
