一、目標
（一）總目標。利用3-5年時間，在全國建立一批以區/縣級行政區劃為單位的慢性病綜合防控示範區。通過政府主導、全社會參與、多部門行動綜合控制慢性病社會和個體風險，開展健康教育和健康促進、早診早治、疾病規範化管理減少慢性病負擔，總結示範區經驗，推廣有效管理模式，全面推動我國慢性病預防控制工作。
（二）工作目標。
1.在示範區建立政府主導、多部門合作、專業機構支持、全社會參與的慢性病綜合防控工作機制與體制。
2.建立和完善慢性病防控工作體系，加強慢性病防治隊伍建設，提高專業人員技術水平和服務能力。
3.規範開展慢性病綜合監測、干預和評估，完善慢性病信息管理系統。
4.探索適合於本地區的慢性病防控策略、措施和長效管理模式。
（三）主要指標。
1.知識知曉率：示範區人群慢性病知識知曉率達到70%以上；自我血壓水平知曉率達到70%，自我血糖水平知曉率達到30%。
2.健康行為形成率：成年男性吸菸率控制在60%以下；人均每日食鹽攝入量低於8克；平均每天運動量6000步以上的成年人的比例達到35%以上。
3.慢性病早期發現率：高血壓、糖尿病登記率不低於當地調查患病率或全國平均患病率的60%；干預人群重點癌症早診率不低於50%。
4.慢性病管理率：人群高血壓、糖尿病患者規範化管理率分別不低於35%和30%。
5.慢性病控制率：人群高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率分別不低於30%和25%。
二、示範區工作內容
示範區可根據本指導方案提出的基本內容，因地制宜，創新確定本地區的工作內容。
(一）收集基礎資料，開展慢性病相關社區診斷。收集、整合併分析示範區基礎信息和資料，建立示範區基礎信息資料庫。分析當地主要慢性病及危險因素流行情況，確定重點目標人群和優先領域，明確主要策略和行動措施。
（二）建立和完善慢性病監測系統。逐步建立和完善覆蓋示範區全人群的慢性病監測系統，至少包括慢性病死因監測、腫瘤登記、心腦血管事件報告、慢性病危險因素監測和基本公共衛生服務項目信息等基本內容，不斷提高監測質量。建立慢性病信息管理平台，定期發布示範區慢性病預防控制相關信息。
（三）廣泛開展健康教育和健康促進。充分發揮大眾傳媒在慢性病預防控制工作中的作用，突出地方特色，圍繞控制菸草消費、推動合理平衡飲食、促進健身活動等重點內容，開展健康教育和健康促進活動，建立長效運行機制。基本要求如下：
1.當地主要媒體要設定固定宣傳專欄，廣泛開展慢性病預防宣傳教育。
2.區縣慢性病防控專業機構每年為基層衛生服務機構提供健康教育資料模板和核心信息，並且能夠達到相關數量要求。
3.社區居委會（村委會）為居民開展健康講座和諮詢，設立慢性病綜合防控知識宣傳欄，發放慢性病防治相關宣傳材料，普及慢性病防控知識和理念。
4.學校為學生開設慢性病相關健康教育課。利用幼稚園家長會等形式，舉辦合理膳食、口腔保健等知識講座。
5.政府組織社會各界，積極支持並參與全國高血壓日、聯合國糖尿病日、腫瘤防治宣傳周、世界無菸日、全民健身日、全民健康生活方式行動日、全國愛牙日等宣傳日活動。
（四）深入開展全民健康生活方式行動。面向全人群，深入開展全民健康生活方式行動，推廣簡便技術和適宜工具，提高居民自我管理健康的技能。基本要求如下：
1.政府組織，多部門參與，廣泛開展民眾性健身活動，
鼓勵民眾廣泛參與健身運動。機關、企事業單位、學校建設有利於身體活動的支持性環境，組織職工開展群體性健身活動，落實工作場所工間操健身制度，實施全國億萬學生陽光體育運動。
2.推廣食品營養成分標籤，鼓勵並引導食品生產企業開發和生產低糖、低脂和低鹽等有利於健康的食品，通過健康教育宣傳合理膳食的知識，科學指導人群合理營養、平衡膳食。
3.政府部門帶頭，全社會開展控制吸菸行動，創建無煙場所、單位。
4.創建全民健康生活方式行動示範社區、示範單位、示
范食堂或示範餐廳。
（五）重視慢性病高危人群，採取預防性干預措施。
1.各類單位定期為職工提供體檢，及早發現慢性病高危人群和患者。在有條件的場所建立健康指標自助檢測點，提供體格測量簡易設備。
2.各級各類醫療機構落實35歲以上人群首診測血壓制度，提供測量身高、體重、腰圍、血糖等服務。
3.對超重肥胖、血壓正常高值、糖調節受損、血脂異常和現在每日吸菸者等慢性病高危人群實施管理和健康指導。
4.在有條件地區開展以兒童為重點的口腔齲齒檢查，對檢查中發現患有齲齒的兒童及早進行充填，開展適齡兒童窩溝封閉。
（六）加強基層慢性病防治，規範慢性病患者管理。落實國家基本公共衛生服務規範，加強慢性病患者規範化管理，提高社區高血壓和糖尿病管理率。建立慢性病管理信息系統，開展慢性病管理效果評估。強化慢性病患者自我管理作用，推廣“慢性病患者自我管理小組”等模式。針對高血壓、糖尿病、腦卒中康復期等慢性病人，以社區居委會（村委會）、工作場所為單元，組織患者學習慢性病知識，交流防治經驗，逐步提高慢性病患者自我管理能力。
三、保障措施
（一）組織領導。成立示範區慢性病綜合防控工作領導小組，建立多部門合作機制。當地政府主要領導任組長，發展改革、財政、衛生、社會保障、宣傳、教育、民政、體育、文化、團委、工會、婦聯、殘聯等相關部門分管負責人為成員。領導小組下設辦公室，負責工作規劃與計畫制定、組織實施、協調管理、督導檢查和考核評估。根據工作需要，定期組織召開領導小組會議，督促落實相關部門的職責，統籌協調解決實施過程中存在的問題和困難，保證各項工作的順利開展。示範區成立由相關領域專家組成的技術指導專家組，負責技術指導和決策諮詢。
衛生部對全國示範區工作進行統一的領導和管理，定期組織檢查、督導和評估，衛生部成立示範區工作辦公室，設在中國疾病預防控制中心；省級衛生行政部門按照工作指導方案，負責組織本轄區內的慢性病綜合防控示範區工作創建；省、市級疾病預防控制中心負責技術指導、質量控制、督導和培訓；區/縣級衛生行政部門在示範區領導小組的領導和支持下履行相關職責。
（二）經費保障。示範區工作必須納入當地政府的議事日程，列入政府工作的任務。慢性病防控工作經費納入當地財政預算，安排專項經費。建立政府主導、社會力量支持的慢性病綜合防控工作經費保障機制，保障慢性病防控工作長久可持續發展。
為促進各地創建示範區工作，衛生部將通過轉移支付項目的形式對國家級示範區給予適當的經費支持。
（三）政策保障。政府及相關部門要出台相關的政策，支持慢性病綜合防控工作，基本內容包括媒體公益宣傳，推動合理膳食，低鹽飲食，促進身體活動，加強菸草控制，方便慢性病高危人群和患者早診早治和雙向轉診。
（四）能力建設。加強慢性病防控隊伍建設，示範區疾病預防控制中心設立慢性病防控專業科室；基層醫療衛生機構有專人負責慢性病防控工作。區縣醫療機構有慢性病預防控制的任務。
建立指導和培訓制度，區/縣醫療機構和疾病預防控制機構定期為轄區基層醫療衛生機構提供規範化培訓和技術指導。區縣醫療機構與基層醫療衛生機構建立對口幫扶指導關係，提高基層衛生人員慢性病綜合防控能力和診療技術水平。
四、督導與評估
示範區領導小組辦公室制定督導檢查制度，組織對示範區慢性病防控工作進行經常性督導檢查與考核評估。
上級衛生行政部門定期或不定期對示範區進行現場督導檢查，對示範區防控措施及效果進行評估，適時將督導及評估結果進行通報。
各地參照衛生部制定的《國家慢性非傳染性疾病綜合防控示範區考核框架》（見附屬檔案），制定本地區慢性病綜合防控示範區工作實施及督導考核方案。
五、驗收與管理
鼓勵各地積極開展慢性病綜合防控示範區工作。按照自願、逐級申報的原則，對各省級衛生行政部門推薦的示範區，衛生部將按照《國家慢性非傳染性疾病綜合防控示範區考核框架》（附屬檔案）組織考核評估，考核合格者命名為國家慢性病綜合防控示範縣（市、區），並予以公布。各省（區、市）可參照國家示範區標準並結合實際情況，命名省級示範區。
國家慢性病綜合防控示範縣（市、區）實行動態管理，對命名的示範縣（市、區）進行定期考核，考核不合格者，將限期改進，超出改進期限仍未達到要求的取消其國家級示範區稱號。
