慢性動脈閉塞症
就診科室：外科
所屬部位：全身疾病症狀：麻木、怕冷(或灼熱)、間歇跛行、淤血
可選藥物：德納（貝前列素鈉片）培達片（西洛他唑片）夏依女性專用洗液(中性肌膚）
病因病理
目前對本病的發病原因還不明了，可能是綜合因素導致發病。
慢性動脈閉塞症1、類代謝紊亂：套用高膽固醇和動物脂肪飲食給家兔等動物形成動脈粥樣硬化斑，結果與人類相似，提出了脂類代謝與本病有關的看法，高脂血症如何侵犯血管壁?經血管緊張素和其他血管收縮劑實驗表明
：可能是通過血管收縮劑增加細胞收縮和細胞松解，使細胞裂隙加大，有利脂類進入。在人類高脂血症者有多少人發生了動脈粥樣硬化還不清楚，但糖尿病者可見經常發生動脈硬化，而且起病較早。同時高脂血症者未必都會患動脈粥樣硬化症，這在近年的研究已得到證實，可能與高密度脂蛋白含量高，比例未見失調，或與載脂蛋白比例失調等有關。
2、血栓生成說：有人認為動脈粥樣硬化斑系血凝塊之誤，並無脂質瀦留在血管壁，但此說雖難以證實，然而，可看到血栓形成，纖維蛋白堆積和纖維蛋白的溶解，在本病的發病中是起一定作用的。
3、動脈壁血供改變：正常的動脈血管營養來源有：①血管滋養管分支穿過外膜，但不進入內膜;②血管腔內營養物質直接供應內膜。當動脈一旦出現病變，則毛細血管形成並穿進內膜，與血管滋養管分支吻合，伸到血管腔內，若壓力改變或支撐組織壞死，這些血管即破裂，引起內膜下小出血，其結果引起脂肪變性而導致動脈粥樣硬化斑塊。
4、動脈壁異常負載：高血壓病人的動脈粥樣硬化，其發生率比正常人高2～3倍，且血壓的高、低與動脈硬化及組織學改變的程度成正比，高壓血流對動脈壁產生張力性機械性損傷，促使局部血栓形成，脂肪變性沉積物促進動脈粥樣硬化形成。
5、遺傳因素：如同一家族或同胞兄弟本病發生率較其他人高。應引起重視。
6、感染：近年來，感染因素在動脈粥樣硬化發病中的作用，引起了諸多學者的重視。感染可以引起血管壁細胞功能改變，血管通透性改變，以及形成的免疫複合物沉積在血管壁，激活補體進一步損傷血管內膜，都可促使血栓形成。另外感染影響脂質代謝也可促使動脈硬化。
7、其他：肥胖、糖尿病、維生素缺乏、微量元素平衡失調等因素都與動脈粥樣硬化有一定的關係。
化驗檢查
1、常規檢查心電圖及超聲心動檢查可了解心功能情況,證實有無冠狀動脈粥樣硬化而導致心肌缺血;眼底檢查可以直接觀察有無眼底動脈硬化, 並確定硬化程度和進展速度, 進而明確頭部缺血的程度, 還可以作為評價治療效果的指標; X 線平片可以發現有動脈鈣化陰影,在腹主動脈或下肢動脈顯示有不規則鈣化斑點分布,在診斷上有特殊價值。
2、彩色超聲都卜勒檢查是近年廣泛套用的無創檢查方法,簡便易行,能較好地顯示局部的動脈病變,如管腔形態、內膜硬化斑塊、血流狀態等。目前還有連續掃描的超聲血管造影,以顯示整個動脈的走行和病變。彩色超聲都卜勒也是術後隨訪監測移植血管的常用檢查方法。但該檢查方法須依靠有經驗的檢查人員方能得到滿意的判定結果,對某些深在部位的血管顯示困難。
3、動脈造影和數字減影血管造影是最精確的檢查方法,也是目前診斷血管疾病的重要手段之一。它對於診斷動脈閉塞性疾病有著重要的價值。動脈造影不僅能清楚顯示動脈的形態, 明確動脈阻塞的部位, 也能詳細地了解阻塞部位遠端血管以及側支循環建立的情況,有助於確定外科治療方案及估計手術預後。然而, 這畢竟是一種介入性檢查方法, 尤其是造影劑可能對腎功能不全的患者套用受限。因此,該方法多用於需要手術或經皮介入治療的病人。目前動脈造影技術主要套用於血管外科手術前後, 除套用於診斷血管疾病外, 還可以藉助造影法進行狹窄血管的擴張、血管栓塞、血管內支架等血管介入性治療等。
動脈造影：
①下肢動脈病變，胭、股動脈以上病變占60%以上。
②動脈多為節段性閉塞，閉塞段之間的動脈和近心端動脈多呈迂曲、狹窄，因粥樣斑塊沉積，動脈呈蟲蝕樣缺損。
③由於廣泛肢體動脈硬化，側支血管很少，而腸系膜下動脈，骶中動脈，髂內動脈和股深動脈等主要分支動脈，就成為側支血管，可發生迂曲、狹窄、閉塞。
4、行走試驗令患者在規定的時間內作一定速度的原地踏步,直到出現跛行時為止。根據肌肉酸痛、疲勞及緊固感所出現的部位和時間,可初步判斷病灶的部位和嚴重程度。
5、患肢抬高及下垂試驗肢體抬高到水平以上1～2 分鐘,正常人足底保持粉紅色;該病患者則足底變蒼白。坐起,使肢體下垂,正常人足背靜脈充盈時間< 20 秒、發紅時間< 10 秒。如肢體發紅在15 秒內不恢復者,為中度缺血;30 秒內不恢復者,為明顯缺血;60 秒內不恢復者,為重度缺血。操作應在暖室中進行,以消除交感神經的影響。如果有靜脈曲張存在,則靜脈充盈時間無價值。
其他檢查方法包括: 磁共振血管造影、多層螺鏇計算機血管成像等。
診斷鑑別
診斷依據
1、男性多見，發病年齡大多在40歲以上。
2、有慢性肢體動脈缺血性表現：麻木、怕冷(或灼熱)、間歇跛行、淤血、營養障礙改變，甚至發生潰瘍或壞疽，常四肢發病，以下肢為重，有20%～25%發生急性動脈栓塞或動脈血栓形成。
3、患肢近心端有收縮期血管雜音。
4、各種檢查證明，有肢體動脈狹窄閉塞性改變，下肢胭、股動脈以上病變為多見(常累及肢體大、中動脈)。
5、常伴有高血壓病、冠心病、高脂血症、糖尿病、腦血管動脈硬化等疾病。
6、排除血栓閉塞性脈管炎、大動脈炎、雷諾病、冷損傷血管病等其他肢體缺血性疾病。
7、動脈造影：①下肢動脈病變，胭、股動脈以上病變占60%以上;②動脈多為節段性閉塞，閉塞段之間的動脈和近心端動脈多呈迂曲、狹窄，因粥樣斑塊沉積，動脈呈蟲蝕樣缺損;③由於廣泛肢體動脈硬化，側支血管很少，而腸系膜下動脈，骶中動脈，髂內動脈和股深動脈等主要分支動脈，就成為側支血管，可發生迂曲、狹窄、閉塞。
X線平片檢查，主動脈弓、腹主動脈和下肢動脈有鈣化陰影。
鑑別診斷
1、間歇性跛行須與非血管性下肢疼痛造成的跛行(如神經源性跛行) 區分開來。
2、對於突發下肢發涼、麻木、靜息痛等急性下肢缺血患者,跛行病史是動脈血栓形成和動脈栓塞鑑別的主要依據。
3、年齡和發病部位是本病與大動脈炎和血栓閉塞性脈管炎的鑑別要點, 大動脈炎好發於年輕女性, 主要侵犯主動脈及其主要分支; 血栓閉塞性脈管炎多見於吸菸的青壯年男性, 主要累及肢體的中、小動脈及靜脈。常並發血栓性靜脈炎,病程進展慢,無動脈壁鈣化,無糖尿病、高血壓、高血脂等。
4、雷諾病(征) :好發於青年女性,常因寒冷或情緒變化激發手指皮膚色澤的典型改變,多為雙側對稱性。少數患者可發生於下肢或四肢。非發作期,患指(趾) 顏色正常。
疾病治療
非手術療法
包括控制飲食，適當鍛鍊，忌煙，保暖；套用降血脂藥物、血管擴張劑及中醫藥；肢體負壓治療等。以上治療也可用於手術前後。
手術療法
根據病變部位、程度、範圍及側支循環情況，可選用以下手術方法：
1、動脈旁路手術
套用人工血管或自體靜脈，在閉塞動脈的近、遠端，作橋式端側吻合，以重建血流。可分為解剖位旁路（位於病變附近）和非解剖位旁路（遠離病變部位），前者常用，後者僅在局部感染或難以耐受剖腹、剖胸手術時套用。
2、動脈內膜剝除術
適於病變範圍短、中等以上的動脈，並且遠端通暢者。
3、網膜移植術。
4、靜脈動脈化手術
適於廣泛性肢體動脈閉塞，而靜脈正常者，多用於下肢，有三種手術類型：①淺靜脈型。套用健側或患側倒置的大隱靜脈，近端與股動脈或�動脈吻合，遠端在踝平面與大隱靜脈遠側段吻合，建立大隱靜脈向遠端灌注血流的通道。②高位深靜脈型。套用人工血管或自體大隱靜脈，先於閉塞動脈近端與股淺靜脈之間搭橋。3～5個月後，再手術結紮吻合口近側之股淺靜脈，使其成為單向灌注。③低位深靜脈型。先在閉塞近端動脈與脛腓乾靜脈或脛後靜脈之間搭橋，數月後二次手術結紮吻合口近端靜脈。
食療原則
(1)大蒜粥：粳米100克，紫皮大蒜30克。蒜去皮後，置沸水中煮1分鐘後撈出，將粳米入蒜水中煮成稀粥，再入蒜，同煮為粥。每日晚間食用。本方具有溫陽活血化瘀之效，用於陽虛寒凝、瘀血阻絡者，瘀熱阻滯者慎用。
(2)楂梨膏：肥山楂、甜梨各10千克。均去核，共搗取汁，入鍋煎熬，加煉蜜120克收膏。任意服之。本方用於各證型之閉塞性動脈硬化。
(3)赤小豆粥：赤小豆適量，浸泡半日後，同粳米100克，煮粥。每日1次。
(4)蘿蔔粥：新鮮蘿蔔250克，粳米100克。將蘿蔔切碎，同粳米同煮成粥。每日1次。
中醫療法
(1)脈絡寒凝型。主症：患肢發涼，麻木酸脹，間歇性跛行，舌暗淡、苔白潤，脈弦緊。治宜溫通血脈。
方藥：
①溫脈通。由桂枝、當歸、黃芪、制川烏、乾薑等組成，每次8片，每日3次。
②陽和湯加減。熟地、黃芪、雞血藤各30g，黨參、當歸、乾薑、赤芍、懷牛膝各15g，地龍 12g，麻黃6g，水煎服，日一劑。
外洗藥可用脫疽湯：伸筋草、透骨草、川草烏、秦艽、紅花、蘇木、松節、川椒等水煎外洗。脫疽洗藥：桂枝、紅花、乳香、沒藥、乾薑、川椒、透骨草、千年健、雞血藤、樟腦(後下)，水煎外洗。具有溫經散寒、活血止疼功效。
(2)脈絡瘀阻型。主症：患肢脹疼，無怕冷及肢端發涼，間歇性跛行，舌暗淡，苔白，脈弦細。治宜益氣活血通脈。
方藥：
①通脈寧。由當歸、黃芪、赤芍、川芎、紅花、蘇木等組成，每次8片，每日3次。
②益氣通脈湯。生黃芪、丹參、雞血藤各30g，當歸、牛膝、赤芍各15g，川芎、桃仁、紅花、地龍各10g，水煎服，日一劑。
③益氣活血湯。黨參、黃芪、鬼箭羽各 30g，川芎、紅花各10g，當歸、葛根各15g，水煎服，日一劑。外用脫疽湯或脫疽洗藥外洗。
(3)瘀久化熱型。主症：患肢疼痛，喜涼惡暖，夜間痛甚，皮膚溫度增高，自覺灼熱，間歇性跛行加重，舌暗、苔白或薄黃，脈細數。治宜滋陰清熱，活血通絡。
方藥：
①元參、忍冬藤、當歸、赤芍各15g，牛膝、澤蘭、石斛各10g，紅花、制乳沒各6g，地龍10g，蜈蚣3條，水煎服，日一劑。
②銀花、元參各30g，當歸、赤芍、川牛膝各15g，紫草、甘草各10g ，制乳沒各6g，水煎服，日一劑。
(4)毒熱型主症。主症：患肢潰瘍，熱盛肉腐成膿，局部壞死，潰瘍溢膿，甚則潰瘍深入肌層爛斷肌腱，口乾欲飲，舌暗紅、苔白或少苔，脈細數。治宜清熱利濕解毒，活血止痛。
方藥：
① 解毒活血方。忍冬藤、地丁、連翹、赤小豆各30g，花粉、當歸、元參各15g，赤芍、牛膝、川楝子各10g，紅花、生甘草各6g。水煎服，日一劑。
②四妙勇安湯加減。銀花、元參、公英、丹參、雞血藤各30g，當歸、牛膝、連翹各15g，石斛、赤芍各12g。水煎服，日一劑。
③蟬蛻10g，地龍、牛膝、生牡蠣、當歸各15g，僵蟲10g，銀花、元參各30g，山甲、蚤休各10g，公英30g，甘草6g，水煎服。
壞疽潰瘍可用下列外洗藥：
①黃柏、大黃、蚤休各30g，水煎外洗。
②公英、連翹、銀花、黃柏、赤芍各30g，苦參、白芷、丹皮、甘草各12g。水煎外洗，適用於壞疽繼發感染、創口膿液較多者。若創面肉芽新鮮，膿水少者，可外用生肌玉紅膏或蛋黃油膏紗條。
總之，本症早期採用中醫藥治療，通過益氣養陰、活血通脈可明顯改善臨床症狀，並有抗凝、溶栓、解聚、改善微循環的作用，對控制病情，防止肢端壞疽的發生具有一定作用。
併發症
缺血性神經炎
嚴重血管閉塞者，可因滋養末梢神經的血管病變導致缺血性神經炎。患者常有足部夜間疼痛，稱休息性疼痛。將下肢下垂時，疼痛可減輕。患肢皮膚尤其趾部皮溫低、感覺異常、刺痛或針刺感、蒼白、發紺，皮膚萎縮，乾燥發亮，足和趾背等處毛髮脫落，甲生長受阻，甲板增厚，足跟和趾部萎縮，骨質疏鬆等。
乾性壞疽和潰瘍
嚴重缺血時，趾、足和小腿可發生乾性壞疽和潰瘍。皮膚栓塞亦可發生於中等度缺血者。開始為暗黑色膿皰樣損害，漸形成潰瘍，或壞死化膿，上復焦痂，有劇痛(除糖尿病合併神經病變外) ，潰瘍上有灰色污穢腐肉和黑色基底，邊緣有紫色暈，逐漸擴展。潰瘍可較淺，亦可深達筋膜。動脈粥樣硬化栓子形成栓塞，偶可引起小而多發性潰瘍，有反覆陣發性趾部疼痛和發紺，並出現淤斑、網狀青斑，動脈搏動可存在。糖尿病患者潰瘍易發生關節、腱鞘、筋膜間隙感染，以及急性發展的蜂窩織炎和敗血症，可危及生命。
疾病康復
預防措施
1、患高血壓、高脂血症、糖尿病者，應積極治療原發病。嚴密監視病情，切勿掉以輕心。肥胖患者應減輕體重。
2、走路步伐不宜過快，以免引起缺血症狀發作。適當運動可增加側支循環。但不能搬動重物。
3、患肢注意保溫，腳部保持乾燥清潔，剪子趾甲，穿合適的鞋襪，避免損傷。
4、戒菸、禁食高脂黏膩不易消化及刺激性食物，飲食清淡，多食水果蔬菜、豆類食品。
保健護理
1、生活調理 穿寬鬆鞋襪，經常更換，避免摩擦和受壓。注意手、足保暖，避免足部損傷，避免用冷水、溫度過高的水洗腳。
2、飲食調理 飲食以清淡為主，可吃易消化的營養品，忌食辛辣及膽固醇高的食物。
3、精神調理 該類患者多為中老年人，病程長，多呈進行性加重，故患者對該病感到十分恐懼，害怕肢體壞疽或截肢。應向患者詳細解釋，鼓勵開導，使他們樹立戰勝疾病的信心，以積極的態度配合治療。
專家提示
1、飲食以素食為主，多吃新鮮蔬菜、豆製品、植物油及水果。
2、適當進行身體活動，走路不宜過快。
3、腳部應經常保持乾燥、清潔，避免創傷，防止感染，穿合適的鞋、襪。
4、絕對需要戒菸，吸菸能明顯加重病情。
5、控制高血壓，注意檢查血糖，以及時發現、治療糖尿病。
6、根據醫師的指導服用降血脂、擴血管、抗凝藥物。
7、病情嚴重者應及時住院行手術治療，以避免延誤病情，造成下肢壞死或需截肢的嚴重後果。
