簡介
近10餘年來，隨著人們生活方式的改變及人口老齡化，冠心病和其它動脈粥樣硬化性血管疾病的患病人群持續擴大，對疾病只治不防並不能改善其長期預後，重視並加強二級預防已顯得格外重要。基於最新的臨床研究結果、美國心臟協會（AHA）/美國心臟病學會基金會（ACCF）及美國國立衛生研究院（NIH）更新的相關指南，AHA/ACCF於2011年更新了冠心病和動脈粥樣硬化性血管疾病（包括周圍動脈疾病、主動脈粥樣硬化、頸動脈疾病）二級預防和危險降低治療指南[1]。
心血管疾病二級預防的主要措施有兩個：一個是尋找和控制危險因素；另一個是可靠持續的藥物治療。新指南制定的冠心病及其他動脈粥樣硬化性血管疾病二級預防和降低風險治療的干預範圍、建議分類和證據水平詳細如下 ：
血壓控制
目標：<140/90mmHg。
Ⅰ類推薦：
1、應勸告所有患者改善生活方式：控制體重、增加體力活動、適度飲酒、限鹽，並強調增加新鮮水果、蔬菜和低脂奶製品的攝入（B級證據）；
2、如能耐受，血壓≥140/90mmHg的患者應當套用降壓藥治療，起初用β-受體阻滯劑及/或血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI），當需要達到目標血壓時，加用其他藥物（A級證據）。
血脂管理
目標：用他汀治療達到LDL-C<100mg/dL；對極高危患者，LDL-C<70mg/dL是合理的；如果TG>200mg/dL，非HDL-C應<130mg/dL；對極高危患者，非HDL-C<100mg/dL是合理的。
Ⅰ類推薦：
1、對所有患者應進行血脂分析，對住院患者應在出院前按如下推薦進行降脂治療（B級證據）；
2、對所有患者，強烈推薦生活方式改善包括每天體力活動和控制體重（B級證據）；
3、對所有患者，飲食治療應包括降低飽和脂肪（小於總熱卡的7%）、反式脂肪酸（小於總熱卡的1%）和膽固醇（<200mg/d）的攝入（B級證據）；
4、除了治療性生活方式改變外，如沒有禁忌症或已證明的不良反應時，應給與他汀治療（A級證據）；
5、應使用足量他汀以降低LDL-C至<100mg/dL和使LDL-C至少降低30%（C級證據）；
6、TG>200mg/dL的患者，套用他汀治療將非HDL-C降至<130mg/dL（B級證據）；
7、TG>500mg/dL的患者，除了他汀治療外，應啟動纖維酸治療以預防急性胰腺炎（C級證據）；
Ⅱa類推薦：
1、 對一個患者，如果用他汀（包括大劑量他汀和高效力他汀）沒有達到選定的目標，用膽酸螯合劑及或煙酸強化降低LDL-C的藥物治療是合理的（B級證據）；
2、 對不能耐受他汀的患者，用膽酸螯合劑及或煙酸降低LDL-C治療是合理的（B級證據）；
3、 用他汀治療極高危的患者，將LDL-C降至<70mg/dL是合理的（C級證據）；
4、 對極高危且TG>200mg/dL的患者，非HDL-C<100mg/dL的目標是合理的（B級證據）；
Ⅱb類推薦：
1、 對他汀不能耐受或用了他汀、膽酸螯合劑及（或）煙酸LDL-C仍不達標的患者，可考慮使用依折麥布（C級證據）；
2、 當用了足量的他汀治療，仍有非HDL-C升高的患者，加用煙酸或纖維酸治療（B級證據）或魚油（C級證據）是合理的；
3、 對所有患者，為降低心血管病危險，推薦來自魚油的omega-3脂肪酸或魚油膠囊可能是合理的（B級證據）。
抗血小板藥物/抗凝藥
Ⅰ類推薦：
1、 除非有禁忌證，對所有冠心病患者推薦使用阿司匹林75～162mg/d（A級證據）；
2、 對阿司匹林不能耐受或過敏患者，推薦用氯吡格雷75mg/d（B級證據）；
3、 對ACS或安了支架的PCI後患者，P2Y12受體拮抗劑聯用阿司匹林是適應症（A級證據）；
4、 為治療ACS，在PCI時安了金屬裸支架或藥物洗脫支架的患者，應給予氯吡格雷75mg/d、普拉格雷10mg/d或替加雷諾90 mg，Bid，至少用12個月（A級證據）；
5、 對進行了CABG的患者，在術後6小時內就開始用阿司匹林，以降低隱靜脈移植物閉塞率；劑量方案仍為100～325 mg/d，持續用藥1年看來是有效的（A級證據）；
6、 對顱外頸動脈或椎動脈粥樣硬化、已經發生了缺血性卒中或TIA的患者，應當開始和連續單用阿司匹林 (75～325 mg/d)、單用氯吡格雷 (75 mg/d)、或阿司匹林加緩釋雙密達莫聯用（分別為25 mg和200 mg Bid）治療（B級證據）；
7、 對有症狀的下肢動脈粥樣硬化性周圍動脈病的患者，應開始和連續用阿司匹林 (75～325 mg/d)、或氯吡格雷 (75 mg/d)抗血小板治療（A級證據）；
8、 治療動脈粥樣硬化患者，推薦抗血小板治療優於用華法林或其它維生素K拮抗劑抗凝治療（A級證據）；
9、 如果對抗凝治療有強制性適應症如心房顫動、人工心臟瓣膜、左室血栓或伴發了靜脈血栓栓塞疾病，除了用小劑量阿司匹林(75～81 mg /d)外，應加用華法林（A級證據）；
10、 對於需用華法林的患者，針對特殊的情況，應使INR達到推薦的目標範圍（B級證據）；
11、 華法林與阿司匹林及/或氯吡格雷聯用與出血風險升高相關，故應密切監測（A級證據）；
Ⅱa類推薦：
1、 支架植入後如果出血的風險大於預期由噻吩並吡啶治療提供的益處，早期停藥（即<12個月）是合理的（C級證據）；（註：因為較早停用噻吩並吡啶發生嚴重心血管事件的風險，在用藥洗脫支架的患者高於用金屬踝支架的患者）
2、 PCI後，用阿司匹林81 mg/d優於較大的維持劑量（B級證據）；
3、 對進行CABG、阿司匹林不耐受或過敏的患者，可用氯吡格雷（75 mg/d）代替（C級證據）；
Ⅱb類推薦：
1、 對無症狀下肢周圍動脈病的患者，阿司匹林治療的益處尚未明確（B級證據）；
2、 對穩定性冠心病患者可考慮用阿司匹林75～162 mg/d和氯吡格雷75 mg/d聯合治療（B級證據）。
戒菸
目標：完全戒菸，不暴露於吸菸環境。
Ⅰ類推薦：
1、每次就診時，應詢問患者的吸菸狀況（B級證據）；
2、在就診時，應勸每一位菸草使用者戒菸（A級證據）；
3、在就診時，應評估菸草使用者的戒菸意願（C級證據）；
4、應通過個別輔導和發展戒菸計畫包括藥物治療及/或提供戒菸方案來幫助患者（A級證據）；
5、推薦安排隨訪（C級證據）；
6、在就診時，應勸告所有患者避免暴露於工作、家庭和公共場所的環境煙霧（B級證據）。
體力活動
目標：至少每天30分鐘，每周7天（至少每周5天）。
Ⅰ類推薦：
1、醫生應鼓勵所有患者，每天進行30~60分鐘中等強度的有氧鍛鍊，如快速步行，每周至少5天、最好7天，並以增加日常生活方式活動相補充（即：工作間斷步行、庭院維護、家務勞動）以改善心肺健康（B級證據）；
2、對於所有患者，進行體力活動史和（或）運動試驗危險評估，以指導預後和處方（B級證據）；
3、醫師應忠告患者報告並評估運動相關的症狀（C級證據）；
Ⅱa類推薦：
醫師建議每周補充至少2天阻抗訓練是合理的（C級證據）。
體重管理
目標：體質指數（BMI）：18.5~24.9kg/m2；腰圍（WC）：女性<35英寸（<2225px），男性<40英寸（<2550px）。
Ⅰ類推薦：
1、每次就診時，應評估BMI及（或）腰圍，當適宜保持/達到BMI在18.5~24.9kg/m2之間時，醫師應不斷鼓勵患者通過生活方式、體力活動、結構運動、熱卡攝入和格式化的行為計畫來保持/減輕體重（B級證據）；
2、如果腰圍（在髂前上棘水平測量）女性≥35英寸（≥2225px）、男性≥40英寸（≥2550px），應強化治療性生活方式干預，重點是控制體重（B級證據）；
3、減重治療的初始目標應降低基線體重的5%-10%。如果成功，指征允許的話可計畫進一步減輕體重（C級證據）。
2型糖尿病管理
目標：如下推薦是為了預防心血管併發症。
Ⅰ類推薦：
1、 糖尿病的治療應與患者的初級保健醫生及或內分泌專家合作（C級證據）；
2、 對所有糖尿病患者，推薦生活方式改善包括每天體力活動、體重管理、血壓控制和血脂處理（B級證據）；
Ⅱa類推薦：
1、 二甲雙胍是一種有效的一線治療藥物，如無禁忌症可能是有用的（A級證據）；
2、 在治療期間，根據個別患者發生低血糖的風險，個體化地強化降糖干預是合理的（C級證據）。
Ⅱb類推薦：
1、 啟動藥物治療干預以達到目標HbA1C可能是有用的（A級證據）；
2、 可考慮目標HbA1C<7%（C級證據）；
3、 對有嚴重低血糖病史、預期壽命有限、嚴重的微血管或大血管併發症、或較多的合併症的患者，或儘管進行了強化治療干預，仍難以達標的患者，可考慮不那么嚴格的HbA1C目標（C級證據）。
1、ACEI
Ⅰ類推薦：
對所有LVEF<40%、有高血壓、糖尿病或慢性腎功能不全的患者，都應開始和無限期連續ACEI治療，除非有禁忌症（A級證據）；
Ⅱa類推薦：
對所有其他患者使用ACEI是合理的（B級證據）；
2、ARBs
Ⅰ類推薦：
對有心力衰竭、或心肌梗死LVEF<40%和不能耐受ACEI的患者，推薦用ARB（A級證據）；
Ⅱa類推薦：
對不能耐受ACEI的其他患者，用ARB是合理的（B級證據）；
Ⅱb類推薦：
對收縮性心衰的患者，ARB與ACEI聯用尚未很好明確（A級證據）；
3、醛固酮阻滯劑
Ⅰ類推薦：
對心梗後沒有明顯腎功能不全或高鉀血症的患者、對LVEF<40%、有糖尿病或腎功能衰竭，已經用了治療量的ACEI和β-阻滯劑的患者，推薦使用醛固酮拮抗劑（A級證據）。
β受體阻滯劑
Ⅰ類推薦：
1、 對所有左室收縮功能不全（EF≤40%）、有心衰或既往心梗的患者，除非有禁忌症，應使用β-阻滯劑治療（應限於用已被證明可降低死亡率的卡維洛爾、琥珀酸美托洛爾或比索洛爾）（A級證據）；
2、 對所有左室功能正常的心梗或ASC患者，應開始β-阻滯劑治療並連續3年（B級證據）；
Ⅱa類推薦：
1、 對所有心梗或ASC伴左室功能正常的患者，連續用β-阻滯劑長期治療3年以上是合理的（B級證據）；
2、 對沒有心衰或既往心梗但有左室功能不全（EF≤40%）的患者，用β-阻滯劑治療是合理的（C級證據）；
Ⅱb類推薦：
對所有冠脈或其它血管病患者可考慮用β-阻滯劑長期治療（C級證據）。
流感疫苗
Ⅰ類推薦：
心血管病患者每年應進行流感疫苗接種（B級證據）。
抑鬱症
Ⅱa類推薦：
對近期進行了CABG術或發生心梗的患者，如果患者有權使用病例管理，與其初級保健醫師和心理健康醫師合作篩查抑鬱症是合理的（B級證據）；
Ⅱb類推薦：
治療抑鬱症尚未顯示出可改善心血管病預後，但為了其它臨床獲益可能是合理的（C級證據）。
心臟康復
Ⅰ類推薦：
1、 對所有ASC或CABG術後或PCI後適合的患者，在出院前或首次診室隨訪時，應提交到綜合的門診病人心臟康複方案（A級證據）；
2、 對所有1年內有ASC或CABG術後或PCI（A級證據）、慢性心絞痛（B級證據）、周圍動脈病（A級證據）適合的患者，應提交到綜合的門診病人心臟康複方案；
3、 對低危患者，一個以家庭為基礎的心臟康複方案可代替有監督的以中心為基礎的方案（A級證據）；
Ⅱa類推薦：
一個綜合的運動為基礎的門診病人心臟康複方案，對於有心衰病史臨床穩定的門診病人，可能是安全和有益的（B級證據）。
已診斷為冠心病和其他動脈粥樣硬化疾病的患者心血管事件的風險顯著增高，這是一個需要特別關注的人群，規範而有效的干預可顯著降低其風險。
