手術名稱
左徑閉式二尖瓣分離術
別名
左徑閉式二尖瓣交界擴張分離術；左徑閉式二尖瓣交界分離術
分類
心血管外科/後天性二尖瓣狹窄手術/閉式二尖瓣交界擴張分離術
ICD編碼
35.0201
適應症
左徑閉式二尖瓣分離術適用於：
1.年輕病人，病史短，心功能Ⅱ級或Ⅲ級，聽診二尖瓣區有開瓣音，竇性心律，無栓塞史。超音波檢查提示瓣膜狹窄主要由交界融合引起，瓣葉活動度尚好，無或僅有輕度鈣化，瓣下結構基本正常，左房無血栓者，適合行閉式擴張術。
2.某些情況，如急性肺水腫，大量咯血，內科療法不能奏效；婦女妊娠中期，為避免體外循環的不良影響，可行急症和限期手術。
禁忌症
1.感染性心內膜炎。
2.超音波提示左房血栓或近期有栓塞史，以及術中發現或懷疑左心耳有血栓者。
3.術中手指探查感覺瓣膜交界融合處或瓣口有外露性鈣化病變。
4.風濕活動，一般應在控制3～6個月後手術。
術前準備
1.減少精神緊張 ①心理護理，解除精神負擔。②適當休息。③術前晚給安眠藥。
2.改善心臟功能 套用強心利尿劑，控制心力衰竭，對消化道瘀血，吸收不良者，則注射給藥。
如給葡萄糖、胰島素和鉀溶液及能量合劑，可同時補鉀、補鎂，但應控制靜脈補液量和輸液速度。
3.抗生素霧化吸入，對肺底常有囉音或曾有黃色痰及咯血者，尤為必要。
4.加強營養，補充維生素B、維生素C，避免低鈉血症。
麻醉和體位
全身麻醉，氣管插管維持呼吸。仰臥位，左胸墊高30°～40°，左前臂固定於頭架上。
手術步驟
1.切口
左胸前外側切口，由第4或第5肋間進入胸腔，必要時切斷上方或下方1根肋軟骨，使手術野能同時顯露左心耳和心尖。安置肋骨擴開器，顯露胸腔。
2.切開心包
在左膈神經前1～2cm縱行切開心包，上至肺動脈乾，下達隔肌。心包切緣上的出血點，均須仔細止血，並將前綴於前胞壁，後緣縫於紗布墊，向兩側牽開，充分顯露心尖和心耳。
3.心臟表面探查
注意左心耳大小，估計是否可通過術者的示指。注意心臟和大血管表面震顫發生的時期和部位，以核對術前診斷。二尖瓣狹窄在左室心尖可觸及舒張期震顫。
4.左心室和左心耳的切口
①在心尖區選擇無血管或少血管區，用2-0無創滌綸線做一荷包縫線，套入Rumel止血器備用。②用心耳鉗輕夾左心耳，沿鉗夾的上緣，用4-0聚丙烯線做一荷包縫線，套入Rurmel止血器，以便切開心耳後收緊，控制出血。用剪刀剪除心耳頂端，剪斷心耳腔內肌小梁，以免阻礙示指的伸入。
5.示指進入左心房及探查
①剪去術者示指上的大部分手套，用3%碘酊塗抹，乾燥後再用75%乙醇脫碘兩次，然後用3.8%枸櫞酸鈉溶液紗布濕潤示指。助手鬆開心耳鉗和荷包縫線，讓術者的示指伸入左房，收縮荷包縫線，防止出血。②心房內探查：主要明確瓣上有無反流及其程度、瓣葉活動度及柔軟性、有無鈣化和附壁血栓以及瓣孔大小，如手指能通過瓣孔，則迅速感知瓣下結構狀況，但不宜堵塞瓣孔過久。
6.擴張器分離瓣膜交界
①由助手切開心尖荷包中心的部分心肌，將擴張器頭部經此切口插入左室腔。②術者左手接過擴張器，沿流入道推送擴張器，使其撐開架的前端1/3經瓣口入左房，如瓣孔夠大，則可由示指伸入左室，引導擴張器頭部進入左房，並使撐開架柱朝向前外交界和後內交界。左手施力於擴張器的把手部，使撐開架張開，施壓於交界粘連處。放鬆把手部，使撐開架在原位閉合，然後小心退出左心室，收緊Rumel止血器，控制止血。③心房內的示指探查分離程度和有無反流，如無反流噴射感，則轉動擴張器把手部的螺絲軸，調節到撐開架再次張開的尺寸，重複上述步驟再行擴張。④一般採用分次擴張，第1次擴張幅度為2.5cm，根據體重和有無反流等局部情況，依次擴至3～3.5cm。⑤擴張完畢，放鬆左心耳荷包線，示指退出左房，此時，應讓適量血液跟示指溢出，再收緊荷包線並結紮，用心耳鉗輕夾心耳，在荷包結紮線近側，靠心耳基部處，加用1-0的滌綸線結紮，結紮左室心尖荷包線，並以間斷褥式加墊片縫合2針加固。
7.術中評估擴張的效果
除按擴張器的刻度、手指感覺擴開的程度和有無反流評估外，尚可用經食管超聲檢查或在心臟表面檢查二尖瓣大小及有無二尖瓣反流；或分別測量左房和左室的壓力評估二尖瓣的跨瓣壓差。一般認為，跨瓣壓差<4mmHg是可以接受的。
8.縫合心包膜
縫合前清除心包內積血和血塊。膈神經後方近膈面處剪除一小塊心包膜，以利引流，切緣仔細止血。檢查心耳及心室切口無出血後，間斷縫合心包切緣
9.縫合胸壁
清點紗布、器械等無誤，於第7或第8肋間腋中線處安置矽膠引流管，縫合胸壁。
術中注意要點
1.誘導、插管和麻醉過程中平穩
如果經過不平穩，則容易發生血壓嚴重下降、急性肺水腫、心臟驟停等意外，特別是二尖瓣嚴重狹窄的病人更易發生。所以術前應採用有效鎮靜劑，以免因病人恐懼引起心動過速，增加心肌的氧耗。如在麻醉過程中，出現肺水腫，應儘快開胸擴開狹窄的瓣口，這是最有效的搶救措施。
2.防止大出血
術中大出血的常見部位是左心耳、左心房及心尖部。①左心耳或左心房出血，如能注意心耳上的荷包縫線圈夠大；切開時不切斷荷包線；手指插入時輕巧順當，不撕裂組織；遇組織脆弱，做雙重荷包縫合，可避免左心耳撕裂出血。此外，擴張器頭部送入瓣上過多也可能使左房破裂。②左心尖出血，常見於荷包線斷裂或打結時撕裂心肌所致，故操作時要小心。
3.防止腱索、乳頭肌及瓣葉撕裂
腱索、乳頭肌撕裂，見於撐開架擴張瓣膜後未及時閉合，呈張開狀態退向心室，鉤住腱索所致。有時可單獨發生腱索斷裂，或合併乳頭肌及瓣葉撕裂。如有上述損傷時，應立即改做直視手術，在體外循環下矯正嚴重的二尖瓣關閉不全。
4.防止栓塞
左房血栓或鈣化組織脫落是閉式擴張中栓塞的來源。如見左心耳萎縮、機化，懷疑有血栓，切開心耳後發現血栓或左房內觸及血栓，應放棄閉式手術。狹窄瓣口有大片鈣化或外露性鈣化，擴張時可能脫落，也應放棄閉式手術。
術後處理
1.強心利尿 術後早期，注射洋地黃類、多巴胺、米力農等藥物，增強心肌收縮力，控制心率在100次/min，防治快速房顫、室上性心動過速及心力衰竭。用足量強心苷後，仍出現氣急，咳泡沫痰、肺部囉音，則套用速尿，並注射哌替啶。利尿的同時應注意補充鉀鎂。心功較差者，術後應較長時間繼續口服強心利尿劑。
2.控制補液量 閉式擴張術後，由於肺淤血改善，有效循環血量增多，故不應按失血量等量補回。如無出血，儘量控制輸血量和速度。
3.預防感染 術後應短期套用抗生素。此外，因風濕熱復發可加重風濕性瓣膜病變，術後套用長效青黴素有預防意義，尤其是青年病人。
4.預防呼吸道併發症 對肺動脈高壓和肺淤血顯著的病人尤應加強，除套用抗生素外，應注意排痰等常規護理。
併發症
1.術中大出血
防止和處理同術中注意要點。
2.體循環栓塞
其預防同術中注意要點。腦栓塞的處理，以內科療法為主，部分病人可採用手術，摘除栓子。內科療法包括對昏迷病人的早期脫水、糖皮質激素等減輕腦水種，頸部星形神經節封閉解痙，用溶栓劑及對肢體麻痹後遺症的治療等。處理周圍循環部位的栓塞，因部位不同而異，大、中血管栓塞宜及時摘除栓子。
3.低血壓
常見因素是：①手術失血過多容量不足；②手術造成中度以上二尖瓣關閉不全；③狹窄解除不夠完全，不能抵償手術對心、肺加重的負擔；④狹窄徹底解除後，左心室一時不能適應血流動力學的突然改變。應分辨原因，給予相應處理，失血過多時應適當輸血，其餘原因引起者則以強心利尿為主。
4.心力衰竭
常見原因為：①手術造成或加重二尖瓣關閉不全，引起左、右心衰竭；②術前心力衰竭或心功較差的病人，未予以合理治療，手術後左心室不能承擔新增加的容量負荷；③狹窄解除不滿意。處理措施主要是套用強心利尿劑，嚴格限制補液量。如低血壓和心力衰竭是由瓣膜機械因素引起，狹窄未滿意解除或發生關閉不全者，內科療法無效，應考慮做直視成形或換瓣手術治療。
5.心律紊亂
閉式擴張術並發心房顫動的發生率，比其他心臟手術為高。其原因與手術創傷或狹窄解除不滿意有關，創傷反應過後可能自動消失，或可用復律治療。
6.心包切開綜合徵
病人表現為持續低熱、胸痛、咳嗽、倦怠、食欲不振、白細胞增高以及血沉增快等。胸片可示兩下肺野密度增高。可有心包和胸腔積液。一般認為是一種心臟組織創傷所引起的免疫反應。在排除感染後，可用消炎痛和少量激素治療。
