概述
顱咽管瘤(craniopharyngioma)起源
小兒顱咽管瘤顱咽管瘤起病多在兒童及青少年其主要臨床特點有下丘腦-垂體功能紊亂、顱內壓增高、視力及視野障礙尿崩症以及神經和精神症狀。CT掃描可明確診斷。治療主要為手術切除腫瘤
19世紀末一些病理學家注意到一類罕見的生長於蝶鞍區的上皮腫瘤，認為該類腫瘤可能起源於垂體管或顱頰囊。1904年Erdheim詳細描述了腫瘤的組織學特徵並認為腫瘤可能來自退化不全的垂體——咽管的胚胎扁平上皮細胞。以後人們發現顱咽管瘤的生長正是沿著顱頰囊的發生路徑從咽部長到鞍底、鞍內鞍上及第三腦室前端。有人注意到成人和兒童顱咽管瘤之間的差異，認為成人的腫瘤不是胚胎源性的而是生後產生於垂體細胞的組織轉化，因為垂體中存在扁平上皮細胞，但這一解釋仍缺少證據1910年Lewis首先嘗試切除該類腫瘤。1918年後顱咽管瘤這一名稱開始普遍化使用。
病因
(一)發病原因
本病為先天性疾病生長緩慢正常胚胎髮育時Rathke囊與原始口腔相連線的細長管道即顱咽管此管隨胚胎髮育而逐漸消失Rathke囊前壁的殘餘部分前葉結節部退化的顱咽管的殘存鱗狀上皮細胞都可能成為發生顱咽管瘤的起源因此顱咽管瘤可發生於咽部蝶竇鞍內鞍上及第三腦室有的可侵入顱後窩
大多數顱咽管瘤起源於顱頰管靠近漏斗部的殘餘鱗狀上皮細胞故腫瘤位於鞍上形成所謂“鞍上型”顱咽管瘤;少數腫瘤起源於中間部的殘餘細胞則腫瘤位於鞍內形成所謂“鞍內型”顱咽管瘤部分顱咽管瘤在鞍上和鞍內都有則腫瘤呈啞鈴形
(二)發病機制
1.發病機制有關顱咽管瘤的組織發生目前有兩種學說比較普遍被人們接受
(1)先天性剩餘學說：這是被人們比較廣泛接受的組織發生學說Erdheim最早觀察到正常垂體的結節部有殘存的鱗狀上皮細胞認為顱咽管瘤起源於這些殘餘的上皮細胞在胚胎時期的第2周原始的口腔頂向上突起形成一個深的盲袋稱為Rathke袋隨著進一步發育Rathke袋的下方變窄而呈細管狀即稱之為顱咽管或垂體管在正常情況下胚胎7～8周顱咽管即逐漸消失在發育過程中常有上皮細胞小巢遺留即成為顱咽管瘤的組織來源
(2)鱗狀上皮化生學說：1955年Luse和Kernohan觀察了1364例屍檢的垂體腺結果發現僅24%有鱗狀上皮細胞巢其出現率隨年齡的增長而增高20歲以下者鱗狀上皮細胞巢出現率很低因此他們認為鱗狀上皮細胞巢是垂體細胞化生的產物而不是胚胎殘留另外還有人觀察到垂體腺細胞和鱗狀上皮細胞的混合併且見到二者之間有過度這一發現也支持化生學說
2.病理改變顱咽管瘤體積一般較大腫瘤形態常呈球形不規則形或結節狀擴張生長無明顯包膜界限清楚範圍大小差異明顯大多為囊性多房狀或部分囊性少數為實質性只含少數小囊腔瘤體灰紅色囊液可為黃色棕色褐色或無色如囊腫破裂囊液溢出可引起腦膜炎和蛛網膜炎囊性者多位於鞍上囊性部分常處於實質部的上方囊壁表面光滑厚薄不等薄者可如半透明狀上有多處灰白色或黃褐色鈣化點或鈣化斑並可骨化呈蛋殼樣囊內容為退變液化的上皮細胞碎屑(角蛋白樣物)囊液呈機油狀或金黃色液體內含閃爍漂浮的膽固醇結晶一般10～30ml多者可達100ml以上腫瘤實質部常位於後下方呈結節狀內含鈣化灶有時緻密堅硬常與顱內重要血管垂體柄視路及第三腦室前部等粘連較緊並壓迫上述結構腫瘤亦可引起腦組織的膠質反應帶形成假包膜有時可呈乳頭狀突入丘腦下部手術牽拉腫瘤時可能造成丘腦下部損傷實質性腫瘤多位於鞍內或第三腦室內體積較囊性者為小
腫瘤組織形態可分為牙釉質型和鱗形乳頭型兩種牙釉質型多見主要發生於兒童此型最外層為柱狀上皮細胞向中心逐漸移行為外層呈柵欄狀內層細胞排列疏鬆的星狀細胞瘤組織常有退行性變角化及小囊腫囊內脫落細胞吸收鈣後形成很多散在鈣化灶為顱咽管瘤的顯著特徵幾乎所有顱咽管瘤在鏡下都可見到鈣化灶大多數病例在放射檢查時可發現鈣化灶顱咽管瘤常伸出乳頭狀突起進入鄰近腦組織(特別是下丘腦)使得腫瘤與這些腦組織緊密相連故手術時常不易完全剝去鱗形乳頭型由分化良好的扁平上皮細胞組成其中隔有豐富的纖維血管基質細胞被膜自然裂開或由於病變裂開而形成突出的假乳頭狀一般無釉質型的角化珠鈣化炎性反應及膽固醇沉積此型多為實體性腫瘤偶有報導顱咽管瘤生長迅速呈侵襲性復發但多數學者並不認為是惡性變一些電鏡下有間變表現的腫瘤在組織培養中雖有成囊的傾向但幾乎無有絲分裂的活性
顱咽管瘤的血供因發生部位不同而有差異鞍上腫瘤的血供主要來自於Willis環前循環的小動脈也有認為有直接來自頸內動脈後交通動脈的供血但顱咽管瘤不接受來自大腦後動脈(或基底動脈)的供血除非腫瘤接近該血管供血的第三腦室底部鞍內腫瘤的血供來自海綿竇內頸內動脈的小穿透動脈
腫瘤向四周生長可壓迫視神經交叉腦垂體第三腦室底部丘腦下部甚至阻塞一側或兩側的室間孔而引起阻塞性腦積水鞍內型腫瘤大多為實質性體積較小早期限於鞍內可直接壓迫垂體以後向上生長可影響視神經視交叉及第三腦室
症狀體徵
1.顱內壓增高多因腫瘤阻塞室間孔引起梗阻性腦積水所致巨大腫瘤本身的占位效應也是顱內壓增高的原因之一本組有顱高壓症狀者占70.5%表現為頭痛嘔吐視盤水腫或繼發性視神經萎縮
2.內分泌功能紊亂因壓迫腺垂體使其分泌的生長激素促甲狀腺激素促腎上腺皮質激素及促性腺激素明顯減少表現為生長發育遲緩皮膚乾燥及第二性徵不發育等如圖1所示因壓迫下視丘可有嗜睡尿崩症脂肪代謝障礙(多為向心性肥胖少數可高度營養不良而呈惡病質)體溫調節障礙(體溫低於正常者多)等
3.視力視野障礙幾乎所有顱咽管瘤的患兒均有視力障礙腫瘤壓迫視交叉可有視神經原發性萎縮及雙顳側偏盲;顱內壓增高時可引起視盤水腫晚期可見視神經繼發性萎縮視野向心性縮小少數腫瘤向前顱窩發展而出現Foster-Kennedy綜合徵
小兒顱咽管瘤診斷並不困難其特點為：
1.顱內壓增高多數患兒有顱內壓增高
2.生長停滯生長停滯和第二性徵不發育
3.腫瘤位於鞍區腫瘤位於鞍區囊性和鈣化多見
4.視力障礙視力減退較視野缺損更突出
檢查化驗
普通實驗室檢查無特殊內分泌功能檢查多數病人可出現糖耐量曲線低平或下降延遲血T3T4FSHLHGH等各種激素下降少數表現為腺垂體功能亢進大多數表現為程度不等的腺垂體及相應靶腺功能減退
1.生長激素(GH)測定和GH興奮試驗顱咽管瘤患兒血清GH值降低且對胰島素低血糖精氨酸左鏇多巴等興奮試驗無明顯升高反應占66.7%
2.促性腺激素(GnH)尿促性素(FSH)黃體生成素(LH)測定和GnH興奮試驗顱咽管瘤患者血清FSHLH水平降低且對促性腺激素釋放激素(常用的為LH-RH)興奮試驗無明顯升高反應提示腫瘤侵及下丘腦-垂體區
3.泌乳素(PRL)測定患者血清PRL水平可升高此可能由於腫瘤阻斷泌乳素釋放抑制激素(PIH)進入垂體使PRL分泌和釋放增加可致溢乳閉經占50%
4.促腺上腺皮質激素ACTH促甲狀腺激素TSH測定當腫瘤嚴重壓迫垂體組織而萎縮時患者血清ACTHTSH均降低
5.抗利尿激素(ADH)測定顱咽管瘤患者血清ADH常降低
6.腰椎穿刺有顱內壓增高者可出現腰穿測壓升高腦脊液化驗多無明顯變化
1.顱骨X線平片80%～90%的病人頭顱X線平片有異常改變兒童頭顱平片有異常改變的占94%成人占60%主要異常表現為以下三個方面
(1)腫瘤鈣化：顱咽管瘤的鈣化有各種形態為顱咽管瘤的顯著特徵鞍上型和鞍內型腫瘤均有鈣化而其他鞍部病變極少出現鈣化(鈣化發生率多在1%以下)鈣化在兒童中比成人中常見兒童顱咽管瘤鈣化發生率70%～85%2歲以下者占20%2歲以上兒童鈣化者占80%15歲以上者占50%成人約35%左右兒童鞍內鈣化時應高度考慮為顱咽管瘤鈣化灶可大可小可分散也可集中在一起有時可呈彎曲細線狀鈣化常出現在中線區偶爾較大的病變可以只限於周圍部分鈣化60%～81%的病人出現腫瘤鈣化斑呈單個或散在狀亦可融合成蛋殼狀
(2)蝶鞍改變：兒童患者因TSH和GH缺乏骨X線片可顯示骨齡減小絕大多數顱咽管瘤位於蝶鞍的上部可向下壓迫蝶鞍故在頭顱平片上可發現蝶鞍變扁平床突受損少數顱咽管瘤位於鞍內在頭顱平片上可見蝶鞍擴大實際上任何類型的蝶鞍改變都可以見於顱咽管瘤可以是典型的鞍上腫瘤改變也可以是鞍內腫瘤的改變35%病人蝶鞍呈盆形或球形擴大或破壞後床突及鞍背可削尖脫鈣消失蝶鞍有明顯的改變時常提示有巨大的病變反之則不一定
(3)顱內壓增高徵象：60%病人在頭顱X線平片上可見顱內壓增高的徵象表現為鞍背脫鈣顱骨內板腦回壓跡明顯顱底變平等表現小兒可有顱骨骨縫分離等
2.CT掃描顱腦CT掃描顯示為鞍區腫瘤改變非增強掃描者實質性腫瘤表現為高密度或等密度影像鈣化斑為高密度囊性者因瘤內含膽固醇而呈低密度像CT值為-40～10Hu囊壁為等密度病變邊界清楚呈圓形卵圓形或分葉狀兩側側腦室司擴大強化掃描時約2/3的病例可有不同程度的增強CT值增加12～14Hu囊性顱咽管瘤呈環狀強化或多環狀強化而中心低密度區無強化少數顱咽管瘤不強化一般具有鈣化囊腔及強化後增強三項表現的鞍區腫瘤即可確診為顱咽管瘤(圖23)
3.MRI多數顱咽管瘤囊性部分所含的物質呈短T1與長T2但也可呈長T1與長T2像即T1加權像上呈低信號T2加權像上呈高信號;若為實質性顱咽管瘤則呈長T1與長T2鈣化斑呈低信號區
CT和MRI檢查對診斷具有重要意義此2項檢查可顯示腫瘤的位置大小有無囊變腫瘤對鄰近腦組織的侵襲情況是否有腦積水存在一般來說MRI在顯示腫瘤的結構及其與鄰近腦組織(如視交叉)的關係方面優先於CT但他不能像CT那樣顯示鈣化灶
4.腦室造影因腫瘤大小各異腦室造影能明顯顯示腫瘤對顱底動脈的影響和變化對手術極有幫助腫瘤囊腔是否與腦室相通可在行腦室造影的同時可直接穿刺入腫瘤囊腔
5.腦電圖以額部或廣泛的δ波或θ波為主
鑑別診斷
本病注意與下列疾病鑑別：
1.鞍上生殖細胞瘤發病率較低首發症狀幾乎皆為多飲多尿鈣化囊變罕見視神經多呈原發形萎縮雙顳側偏盲者多顱內壓增高者少
2.視神經膠質瘤單側無痛和非搏動性突眼多見視力減退多為首發症狀X線平片可見視神經孔擴大鈣化少見
併發症
顱咽管瘤生長緩慢病程較長主要損害視丘下部及周圍的結構引起內分泌功能紊亂視力視野損害和顱內壓增高治療以手術為主常見術後併發症如下：
1.中樞性高熱患者高熱持續不退呈昏迷狀態預後較差通常予以對症處理原因可能是：①顱咽管瘤切除時下丘腦功能受損引起體溫調節功能障礙而致高熱;②囊性腫瘤內的囊液刺激腦膜及下丘腦產生無菌性腦膜炎;③手術所致血性腦脊液刺激引起發熱
術後嚴密觀察熱型及持續時間區別中樞性高熱與肺部泌尿系感染所致高熱發熱患者慎用冬眠藥物以防引起意識障礙術後給予頭枕冰袋冰帽或全身冰毯持續肛溫監測體溫迅速控制在38.5℃以下為手術時下丘腦損傷所致
2.意識障礙主要是丘腦下部受損或顱內壓增高引起顱內壓增高原因：①術後血塊阻塞導水管致腦積水;②手術止血不徹底引起硬膜下血腫或硬膜外血腫;③手術刺激或電解質紊亂引起繼發性腦水腫護士應嚴密觀察患者神志及瞳孔的變化尤其術後72h內要觀察患者有無噁心嘔吐及傷口張力增加頸強直等症狀保持引流管暢通注意觀察引流液顏色及量對有意識障礙者採用Glasgow昏迷計分法評價意識程度及時發現及時正確處理
3.尿崩症在腫瘤全切除或根治性次全切除的病人幾乎不可避免地發生該併發症為手術時損傷垂體柄所致垂體柄受損後ADH的釋放是三時相的最初垂體柄受損後ADH釋放減少致尿崩;之後神經垂體軸突末梢變性釋放出超生理量的ADH這一釋放過程常見於垂體柄損傷後48～96h如果此時給予患者長效(油劑)抗利尿製劑(通常給短效後葉加壓素)就可能導致內源性的ADH釋放而引起腎功能下降;當變性的神經末梢釋放的激素耗竭後將再次發生尿崩一般尿崩症持續數天至2周可恢復但亦有少數可為永久性尿崩症處理如下：
(1)重點觀察患者多飲多尿煩渴等表現及尿量尿比重記錄24h出入量根據出入液量補充液體尿量<5000ml/d可不用藥物神志清醒者囑多飲水;神志恍惚者術後2～3h給予留置胃管補充水分及營養尿量>5000ml/d尿比重<1.005用垂體後葉素5U皮下注射1次/d或尿崩停0.3ml1次/d肌注尿崩輕者通常先給氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)卡馬西平口服治療嚴重者可套用短效後葉加壓素其間要注意控制入液量以防止水中毒(此時病人可有水腫抽搐等症發生)
(2)定期測血清鈉鉀氯二氧化碳結合率及酸鹼度和血尿素氮等術後3～5天每12小時測電解質1次若電解質丟失可按正常補充;若引起鈉滯留(血鈉升高及滲透壓增高)應限制鈉鹽攝入;低鈉低氯患者補充氯化鈉以防腦水腫;為防止低血鉀給予口服氯化鉀尿量1000ml補氯化鉀1g此外須維持鉀鈣糖在正常水平
4.循環衰竭術前病人有明顯垂體功能減退者術後易產生急性腎上腺皮質衰竭現象病人呈休克狀態處理是術前應予補充激素術後有衰竭現象者給予大劑量腎上腺皮質激素這不僅可以減少危象也可減少下丘腦反應及腦水腫對中樞性高熱的預防亦有積極作用但為減少諸如感染消化道出血等併發症應在術後4天逐漸減少用量一般用維持量2周后逐步停止(垂體功能障礙明顯者除外)
5.癲癇因手術創傷和下丘腦牽拉受損在麻醉清醒後發生癲癇術前口服苯妥因鈉0.1g3次/d;術畢肌注安定10mg或苯巴比妥0.1g以預防術後監測腦電圖或觀察患者有無口角抽動眼瞼震顫手指抽動等跡象發現異常在抽搐前即及時用藥癲癇發作時重複用藥同時保持呼吸道通暢給予氧氣吸入防止腦組織缺氧
6.消化道出血因丘腦下部受損後反射性引起胃黏膜糜爛潰瘍致上消化道出血及大量套用皮質激素後病人可有黑便嘔血甚至急性胃穿孔等
術後套用甲氰咪呱嚴密觀察血壓脈搏及大便顏色留置胃管者觀察胃內食物的消化情況及胃液顏色突發嘔血黑便脈率快經輸血冰鹽水洗胃胃內注入1000IU凝血酶1次/4h並套用奧美拉唑甲氰咪呱等給予輸血套用止血劑H2受體阻斷藥等並禁食胃腸減壓停用激素等必要時手術治療使出血得到及時控制
7.無菌性腦膜炎系腫瘤囊內容物在術中溢出刺激腦膜所致為此術中應儘可能多地切除腫瘤用生理鹽水反覆沖洗囊腔術後可多次腰穿排放腦脊液激素的套用對緩解發熱等症狀亦有幫助
8.視力障礙術中損傷視路及其供應的血管可致視力障礙尤其是視交叉前置型的腫瘤發生率較高應予注意
9.垂體功能低下尤其是術前有垂體功能減退者一般較難恢復患兒生長遲緩身材矮小性發育不全等處理予以甲狀腺激素等藥物及加強鍛鍊可望有某些程度的恢復但把握不大
10.其他顱咽管瘤瘤囊內放射性核素內照射治療後併發症各家報導可綜合為：損傷視神經交叉視束下丘腦放射性腦組織壞死血管栓塞以及放療誘發腫瘤等極少數腫瘤復發或死亡
預防保健
1.對高顱壓者應立即給予脫水劑和利尿劑以降低顱內壓此類患者應儘快做術前準備行手術治療
2.術前有腺垂體功能減退者應注意補給足量的糖皮質激素以免出現垂體危象對其他腺垂體激素可暫不補給因不少病人於術後腺垂體功能可得到恢復;如術後仍有腺垂體功能減退應給予相應的治療
治療用藥
(一)治療
由於腫瘤對周圍重要結構的浸潤壓迫以及手術可能產生的影響術前及術後均要檢查下丘腦垂體軸腎上腺功能及水電解質平衡等治療原則是能夠完全切除的腫瘤應儘量完整切除;體積大的腫瘤或與周圍組織粘連嚴重時可做部分切除術後輔以局部放射治療;大的囊性單腔性顱咽管瘤可用32P行內放療;而對於小的2～3cm的腫瘤可行立體定向放射外科治療化學治療目前尚無肯定療效的藥物
1.手術顯微外科手術切除為首選鞍區的腫瘤可行冠切右額開顱經額底入路到達腫瘤術中要儘可能多地切除腫瘤應做到視神經減壓充分;位於三腦室已梗阻室間孔者可經胼胝體-穹隆間入路進入三室前部暴露腫瘤後先穿刺抽出囊液囊壁塌陷後再分塊切除腫瘤與視丘下部粘連緊密的部分不必勉強切除以免損傷下視丘導致術後長期昏迷和消化道出血術野應反覆沖洗防止外溢囊液中的膽固醇結晶刺激而產生無菌性腦膜炎術後應記24h出入量每天複查血生化根據病情變化做出相應處理以防止尿崩症和嚴重的水電解質紊亂小兒顱咽管瘤的手術全切除率近年已達到70%～90%而且手術死亡率也進一步降低Hoffman報導50例兒童顱咽管瘤的手術死亡率為2%Yasargil報導70例小兒術後死亡率為2.9%本組早年332例中手術死亡率為8.1%其中腫瘤位於鞍上者死亡率為5.9%位於第三腦室者手術死亡率為9.1%套用顯微手術後全切率明顯提高手術死亡率小於2%手術死亡的主要原因為下視丘的損傷表現為高熱或體溫不升昏迷消化道出血及嚴重的水電解質紊亂(術後高鈉)故術中操作要輕柔術後高鈉的處理要及時(輸不含鈉的液體和鼻飼純淨水或蒸餾水)腎上腺皮質激素的套用對降低死亡率有一定幫助但有消化道出血時慎用
2.放射治療不論手術切除程度術後進行常規輔助放療有助於降低復發率能將患兒的10年期無復發存活率(PFS)提高到80%～90%在腫瘤未能完全切除的患兒中實質性或部分實質性腫瘤殘餘以γ-刀立體定向放射外科是最佳選擇囊性殘餘腫瘤可在抽空囊液證明無滲漏後做囊腔間質內放療常選擇產生純β射線作用範圍局限半衰期短的核素如：32P或190Ir已取得良好效果劉宗惠等(1996)報導套用此方法治療顱咽管瘤可使腫瘤消失率達61.4%縮小>50%者占13.4%腫瘤有縮小但<50%者占12.6%
(二)預後
囊性腫瘤的預後比實質腫瘤或囊性實質性混合腫瘤好腫瘤完整切除比部分切除預後好部分切除的腫瘤若輔以放療仍能獲得較長的生存期有人統計完整切除腫瘤10年生存率達24%～100%;部分切除腫瘤僅達31%～52%;若輔以放療則可達到62%～84%死亡主要與腫瘤復發或慢性神經內分泌功能紊亂有關腫瘤復發是影響兒童顱咽管瘤術後長期存活的首要因素有資料顯示即使腫瘤全切除的患兒在術後5年內也有25%～30%出現復發這可能與未接受術後放療有關本組對手術全切除的7例隨訪5～22年除2例有多飲多尿外無腫瘤復發徵象而部分切除的隨訪29例均在6個月至3年內復發因此手術中儘可能多的切除腫瘤術後輔以放射治療是降低復發率延長生存期的有效措施
