宜賓市居民基本醫療保險暫行辦法

宜賓市居民基本醫療保險暫行辦法
第一章 總則
第一條 為推進城鄉統籌，完善我市基本醫療保障險體系，建立城鄉統一的居民基本醫療保險制度，根據《中華人民共和國社會保險法》《國務院辦公廳關於印發深化醫藥衛生體制改革2014年重點工作任務的通知》（國辦發〔2014〕24號）等有關規定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 具有本市戶籍的居民（包括城鎮、農村居民，下同），以及居住在本市的市外戶籍居民參加宜賓市居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保），適用本辦法。
依法應當參加本市城鎮職工基本醫療保險的，不適用本辦法。
第三條 居民醫保遵循以下原則：
（一）廣覆蓋，保基本，多層次，可持續；
（二）籌資標準、保障水平與全市經濟社會發展水平相適應；
（三）權利與義務相對應，個人繳費和政府補助相結合；
（四）以收定支、收支平衡、略有結餘。
第四條 居民醫保實行市級統籌，全市統一參保範圍、統一繳費標準、統一待遇保障、統一基金管理、統一經辦服務、統一信息網路。
第五條 各級人民政府負責轄區內居民醫保統籌協調工作，將居民醫保納入各級政府民生工程和重點事項目標考核。
人力資源和社會保障部門是居民醫保的行政主管部門，負責居民醫保的管理工作。
財政、審計、衛生計生、監察、公安、食品藥品監管、發展改革、國土資源、民政、殘聯等有關部門和單位按照各自職能職責負責居民醫保的相關工作。
市、縣（區）、鄉（鎮、街道）醫保經辦機構具體承辦居民醫保業務，依法實施居民醫保監督管理。
第六條 建立居民醫保工作經費保障機制。居民醫保工作經費由市、縣（區）政府納入財政預算。
第二章 基金籌集及參保
第七條 居民醫保的基金由下列各項構成：
（一）各級財政補助資金；
（二）參保居民個人繳費；
（三）基金利息收入；
（四）其他收入。
第八條 參加居民醫保的，個人應當按照本辦法規定繳納基本醫療保險費，政府給予財政補助。財政補助資金按照國家、省、市規定標準執行，市、縣（區）財政按規定將補助資金足額納入同級財政預算。
第九條 居民醫保個人繳費標準設兩檔：第一檔每人每年120元；第二檔每人每年280元。
第十條 具有本市戶籍的下列特殊困難群體參加居民醫保個人不繳費，由政府按照第一檔繳費標準全額補助：
（1）城鄉居民最低生活保障對象；
（2）城鄉低收入家庭中的重度殘疾人（持中華人民共和國Ⅰ、Ⅱ級殘疾證）；
（3）納入民政重點優撫對象的城鄉傷殘軍人、“三屬”人員（烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬）、在鄉老復員軍人、帶病回鄉退伍軍人和參戰參試退役人員等；
（4）城鎮“三無人員”（無勞動能力，無生活來源，無法定贍養人、扶養人、撫養人）；
（5）農村五保供養對象。
第十一條 居民醫保實行按年度一次性參保繳費。每年10月1日至12月20日為下一年度居民參保繳費辦理期，參保居民應當一次性繳納下一年度的居民醫保費。保險有效期為次年的1月1日零時至12月31日24時（以下稱保險年度）。
第十二條 居民憑《戶口簿》、《居民身份證》或社會保障卡、居住證明，到戶籍所在地（居住地）村委會、社區集中辦理參保登記繳費手續。
特殊困難群體由戶籍所在地縣（區）民政部門或殘聯按職能核定其身份信息，並由戶籍所在地縣（區）民政部門代其繳費。
應由征地部門代繳居民醫保費的被征地居民，由征地部門按第二檔繳費標準為其辦理參保登記繳費手續。
第十三條 居民根據醫療保障需求，在參保繳費辦理期內以戶為單位選擇同一個繳費檔次參保繳費，超過參保繳費辦理期的，不予辦理登記繳費。逾期未參保（續保）繳費的，不能享受下一年度的居民醫保待遇。
第十四條 居民因下列特殊原因未能在參保繳費辦理期內辦理參保登記繳費的，可以在保險年度內辦理中途參保：
（一）與單位解除勞動關係的；
（二）享受失業保險待遇期滿的；
（三）復員退伍的；
（四）刑滿釋放的；
（五）新出生的嬰兒。
第三章 醫保待遇
第十五條 居民醫保待遇包括住院醫療費用、住院分娩費用、普通門診醫療費用、門診特殊疾病醫療費用報銷，並按規定參加城鄉居民大病保險和享受相應賠付待遇。
每個參保居民在一個保險年度內，除大病保險賠付外，各項報銷費用的總和不得超過當年的最高報銷限額。
第十六條 參保居民醫保費用支付範圍執行《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《四川省基本醫療保險診療項目目錄》《四川省基本醫療保險醫療服務設施項目範圍》等相關規定。
第十七條 參保居民住院使用基本醫療保險乙類藥品、特殊診療項目及特殊醫用材料，個人應先行自費一定比例。
第十八條 參保居民住院，統籌基金支付的基本醫療保險政策範圍內的住院費用，其起付線、報銷比例、按下表執行：

		市內定點醫療機構級別			市外定點醫療機構級別
		一級及以下	二級	三級	省內三級	其他
起付線（元）		200	400	900	1000	按住院總費用先由個人自費30%，剩餘部分按40%報銷
報銷比例（%）	一檔	85	75	50	40
	二檔	90	80	60	50

第十九條 下列殘疾人醫療康復項目納入基本醫療保險報銷範圍，報銷管理辦法按國家、省、市相關檔案執行：
（一）以治療性康復為目的的運動療法；
（二）偏癱肢體綜合訓練；
（三）腦癱肢體綜合訓練；
（四）截癱肢體綜合訓練；
（五）作業療法；
（六）認知知覺功能訓練；
（七）言語訓練；
（八）吞咽功能障礙訓練；
（九）日常生活能力評定。
第二十條 參保孕產婦在基本醫療保險期內，在醫療機構發生的住院分娩費用，實行限額報銷。
參保孕產婦因病理剖宮產產生的醫療費用按居民住院醫療費用規定報銷，不再享受限額報銷。
農村參保孕產婦住院分娩的，先執行農村孕產婦住院分娩專項補助，剩餘部分的醫療費用再按照本條第一、二款規定報銷，兩項合併計算不超出住院總費用。
第二十一條 普通門診醫療費用和一般診療費（含掛號費、診查費、注射輸液費、藥事服務成本）納入居民醫保統籌基金支付範圍，實行總額控制，以戶為單位，家庭成員可以共用。
第二十二條 門診特殊疾病醫療費用報銷辦法由市人力資源和社會保障部門、市財政部門制定。
第二十三條 居民大病保險按照國務院、省政府的有關規定執行。
第二十四條 特殊困難群體在定點醫療機構發生的住院醫療費用在基本醫療保險、大病保險按規定報銷後仍有困難的，可按相關規定向民政部門申請醫療救助。
第四章 醫療服務及費用結算
第二十五條 對符合條件的醫療機構和承擔基本公共服務職能的基層衛生服務機構實行定點管理，人力資源和社會保障部門負責定點醫療機構資格的認定。市、縣（區）醫保經辦機構與定點醫療機構按年度簽訂醫療保險服務協定，明確雙方的權利和義務。
第二十六條 實行居民醫保信息化管理，構建延伸到鄉鎮衛生院和村衛生室的居民醫保網路服務系統，發放社會保障卡，實施居民醫保“診療一卡通”服務。
第二十七條 參保居民因病在市內定點醫療機構住院，以及在市外已實現異地就醫即時結算的醫療機構發生的符合居民醫保基金支付範圍的醫療費用實行即時結算；在市外未實現即時結算的定點醫療機構治療發生的醫療費用和因突發疾病在非定點醫療機構發生的醫療費用由個人全額墊付，憑結算專用票據等資料到參保地縣（區）指定機構申請報銷。
第五章 醫療保險關係轉接
第二十八條 職工醫保和居民醫保關係相互轉接應執行以下規定：
（一）居民在一個保險年度內在用人單位實現就業的，應當按規定參加職工醫保，並按照職工醫保規定繳費。繳費當月享受居民醫保待遇，繳費次月起享受職工醫保待遇。
（二）法定勞動年齡內未就業和靈活就業的居民，已參加居民醫保的，在一個保險年度內不得轉為職工醫保。
（三）由居民醫保轉入職工醫保，達到法定退休年齡並要求繼續享受職工醫保待遇的，應按現行職工醫保政策進行一次性清算。
第六章　基金管理和監督
第二十九條 居民醫保基金實行市級統籌，居民醫保基金納入財政社保專戶，實行收支兩條線管理。
第三十條 建立健全居民醫保基金市級統籌制度、預決算制度、定點醫療機構考核制度、內部審計制度、信息公開制度，確保基金的安全運行。
第三十一條 居民醫保費的征繳、收入管理，按照《社會保險法》、國務院《社會保險費征繳暫行條例》和國家有關規定執行。
第三十二條 市、縣（區）人力資源和社會保障部門、財政部門、審計部門應當定期和不定期對城鄉居民醫保基金收入、支出、結餘和存儲情況進行監督檢查。
市、縣（區）醫保經辦機構應建立健全內控制度，按照職責分工和社會保險基金財務制度規定進行會計核算和編制基金預、決算，按季度分析基金運行情況。
鄉鎮政府（街道辦事處）應加強對個人繳納的居民醫保費的監管。
第三十三條 各相關部門、醫保經辦機構及其工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守的，定點醫療機構及其工作人員以合謀、欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取醫療保險基金的，參保居民採取欺詐等手段騙取醫療保險基金的，按《中華人民共和國社會保險法》及相關規定處理。對涉嫌犯罪的，按規定移交司法機關處理。
第七章 附則
第三十四條 市人力資源社會保障局、市財政局根據本辦法制定實施細則。
第三十五條 本辦法自2016年1月1日起施行，有效期為兩年。在此期間，若國家、省有新的規定的，從其規定。原宜賓市、縣（區）城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度同時廢