疾病介紹
子宮頸管妊娠（cervical pregnancy）在異位妊娠中是比較少見而在臨床上又容易被漏診的嚴重疾病。子宮頸管妊娠的胚胎著床在子宮頸管的宮頸黏膜內，並在此種植、發育，因其出血，子宮頸口常是擴張狀態而被誤認為流產。 患者有停經和早孕反應。陰道流血，初為血性分泌物或少量出血，繼而可出現大量陰道出血。出血時間多為孕5周開始。在孕7周至10周出血常發生多量出血。嚴重時可表現為突然大量陰道流血以至於休克，甚至可危及生命。
疾病名稱
子宮頸管妊娠
英文名稱
cervical pregnancy
別名
宮頸孕；宮頸妊娠
分類
產科 > 病理妊娠 > 異位妊娠
ICD號
O00.2
流行病學
迄今無大數量的子子宮頸管妊娠報導。但自20世紀80年代以來，子宮頸管妊娠的發生率有增加趨勢。1966年Dees計算其發病率為1∶18000次妊娠，有的學者認為更少，Ushakov等（1996）報導為1∶9000，Karande等（1991）報導在IVF技術中異妊娠率為3.7%，在IVF所導致的異位妊娠中，子子宮頸管妊娠占0.1%。
病因
尚不清楚，可能與下列因素有關：
1.受精卵運行過快，在其具有種植能力以前已經入宮頸管，在此種植生長發育。
2.人工流產、中期引產、剖宮產及宮內節育器使子宮內膜受損或宮腔內環境改變，影響孕卵的正常著床。
3.子宮發育不良，子宮畸形，子宮肌瘤，內分泌失調，輔助生育技術也是可能的有關因素。
發病機制
胚胎組織與宮頸組織緊密粘連附著，難以分離，其主要部分在子宮內口之下，宮體內無絨毛組織，妊娠物中滋養細胞與合體細胞可深長入子宮頸肌層，胎兒可以存活，絨毛組織附著處可見宮頸腺體。
臨床表現
症狀
有停經和早孕反應，可見於初產婦或經產婦、過去有人工流產、引產或剖宮產史。陰道流血，初為血性分泌物或少量出血，繼而可出現大量陰道出血。出血時間多為孕5周開始。在孕7周至10周出血常發生多量出血。
婦科檢查
子宮頸變大，著色十分明顯、質軟、宮頸口可擴張、有時可見暗紅色或紫紅色組織、宮頸口內似有組織嵌頓，但企圖以手指試將組織及宮頸分離挖出時可發生大量出血。最具特徵性的變化是做婦科三合診時子宮呈葫蘆狀，子宮體小、略硬，子宮頸大、軟，有時還可捫及子宮動脈搏動，這是典型的子子宮頸管妊娠的表現。
併發症
子宮頸管妊娠嚴重時可表現為突然大量陰道流血以至於休克，甚至可危及生命。
實驗室檢查
外周血
呈正細胞、正色素貧血、血小板正常、白細胞正常或升高。
妊娠試驗
陽性。
輔助檢查
1.病理檢查是確定診斷的依據。
2.超聲檢查是近年來常用的輔助檢查方法，檢查時可見子宮增大，但未見官腔內有妊娠囊，宮頸增大，頸管內則見到妊娠囊，或不規則回聲；子宮頸內口緊閉。
診斷
根據上述病史及臨床表現，一般即能作出子宮頸管妊娠的診斷。但臨床上能在手術前即作出診斷的例子比較少見，這可能是因為本病比較少見，所以醫師往往很少考慮到子宮頸管妊娠的可能，這些患者停經後，較早出現陰道流血，常誤診為宮內妊娠流產，此時宮頸組織破壞很淺，故單做刮宮處理就可以，所以有些子宮頸管妊娠是沒有得到明確診斷的。
臨床上診斷子宮頸管妊娠應當符合下列標準：①停經一段時間後，出現陰道流血，但無急性腹痛；②宮頸軟，不成比例的增大，其大小可大於或等於子宮體的大小；③B超檢查提示胚胎完全種植在宮頸管內；④宮頸內口緊閉，宮頸外口部分擴張。
最後確診必須根據病理檢查，子宮頸管妊娠的病理診斷必須符合下列標準：①胎盤種植處對面的組織內一定要有宮頸腺體；②胎盤與宮頸應緊密接觸；③全部或部分胎盤組織必須位於子宮血管進入子宮的水平以下，或者在子宮前後腹膜反折水平以下；④宮腔內無妊娠產物。
鑑別診斷
子宮頸管妊娠首先應與一般流產相鑑別。一般流產時宮體往往增大，而宮頸並不增大；子宮頸管妊娠時宮體增大不明顯，而宮頸卻不成比例的增大，常等於或大於宮體。難免流產及晚期流產是宮頸內口及外口均擴張；子宮頸管妊娠時，宮頸外口稍擴張，內口緊閉。一般宮內妊娠流產時，胎盤組織附著在子宮壁，位於內口之上；子宮頸管妊娠時，胎盤則附著在內口水平以下。另外，子宮頸管妊娠還須與宮頸肌瘤，子宮黏膜下肌瘤及宮頸癌等相鑑別。
治療
在過去，子子宮頸管妊娠發現往往比較晚，出血多，殺胚藥物少，故以緊急子宮全切除手術處理之，近20年來情況已有較大變化，發現子子宮頸管妊娠後應根據患者是初產婦（根據Yao的統計，此中初產婦約占一半）抑為經產婦，對生育的要求及發病時患者的一般情況而定。
緊急根治性手術
若患者已有子女並不期望保留生育能力，且出血多，不論其孕周大小，應緊急行全子宮切除術以免失血性休克。
保守性治療
對子子宮頸管妊娠往往須採用複合性（即2種或2種以上）方法治療方可奏效。
擴張宮頸及搔刮術是最常用的方法，它可以在預處理後進行，預處理的方法包括經陰道結紮子宮動脈的下行支。Shirodkar宮頸環扎術、動脈栓塞、宮頸內注射血管收縮劑。Kligman等（1995）在16例子子宮頸管妊娠中用以上方法及做預處理而成功地避免了子宮切除術。Ushakov等（1996）報導的41例中71%無預處理而發生大量出血，結果7例子宮全切，5例需做雙側髂內動脈結紮或子宮動脈結紮術。Serrati等（1995）報告了3例經腹做環扎後再做宮頸擴張及搔刮術後成功的。曾有學者報告在子宮頸擴張及搔刮術後用Folley尿管注水後壓迫，13例中12例成功，雖然亦有用紗布填塞者，但其效果不如Folley尿管壓迫法，故可將保守性手術治療子子宮頸管妊娠的方案簡述如下（表1）。
血管造影及雙側子宮動脈栓塞可以替代雙側髂內動脈結紮術。在MTX治療同時行栓塞療法可以成功地止血。子宮動脈栓塞治療本身並不影響今後的月經及生育能力。本方法的副作用為發熱及疼痛。但均可自行緩解；發生坐骨神經損傷、膀胱或直腸壞死者雖有報導但極為罕見。
藥物治療的方法很多，包括單次或多次劑量的全身的MTX治療、KCl或MTX的羊膜腔內注射，或兩者的混合使用，但一般用於子子宮頸管妊娠出血少或未出血者。
①單次MTX肌內注射按50mg/m2計算。Storall報導成功率為94%。
②MTX 0.5～1mg/kg隔天肌注，即第1、3、5、7天共4次，或可於第2、4、6、8天加用四氫葉酸0.1mg/kg以減輕其毒性。對有胎心搏動者，可以先用20%。Kcl在陰道超聲引導下注入孕囊，胎心消失後，再以MTX 50mg/m2肌注。
已有子女，無生育要求者可行子宮全切術，以免刮宮引起不易控制的出血。有生育要求者可行刮宮術以清除妊娠物，但刮宮後，由於頸管不易收縮，胎盤附著面的血竇不易關閉，而常能引起大出血，止血困難，止血方法有紗布填塞頸管壓迫止血，局部注射前列腺素，環形縫合宮頸或切除宮頸等。如這些方法都無效時，則仍須做子宮全切術。文獻報導，在刮宮術前先經陰道結紮子宮動脈下行支、宮頸環扎術、雙側子宮動脈栓塞、宮頸注射血管收縮劑和胚囊中注射甲氨蝶呤等預處理，可有效減少刮宮引起的大出血而保留子宮。
近年來，不斷有早期子宮頸管妊娠藥物治療成功的報導，可於刮宮術前口服或肌注甲氨蝶呤減少刮宮時出血，或單純藥物治療：①甲氨蝶呤0.5～4mg/kg肌注或靜滴共用4次，與四氫葉酸0.1m/kg隔天交替使用；②單次甲氨蝶呤50mg肌注；③甲氨蝶呤50mg在B超引導下羊膜腔內注射。
預後
子宮頸管妊娠較少見，但宜誤診為流產，故應高度重視。
預防
近年來異位妊娠的發生率呈增多趨勢。這是擺在我們面前的一個重要課題，雖本病確切病因尚不十分清楚，但與之有關的諸多因素都很明確，減少其高危因素，即可達到預防之目的。
1.加強防治性傳播疾病的宣傳教育和社會治理。
2.放置宮內避孕器、施行人工流產等宮腔操作時，要嚴格遵守操作常規及防止感染措施，這是至關重要的。
3.盆腔軟組織感染，應及早治療，要一次性徹底治癒。
4.積極治療子宮內膜異位症。
5.在使用誘發排卵藥物後，疑為早孕時，或助孕成功後要及時排除異位妊娠和複合妊娠。
6.宣傳吸菸的危害，禁止吸毒。
相關藥品
葉酸、甲氨蝶呤
相關檢查
出血時間、妊娠試驗、葉酸
