病因
1.病毒感染
病毒性肝炎是妊娠期最常見的肝病，發病率為0.08%～17.80%，主要包括甲型、乙型、丙型和戊型病毒性肝炎，丁型病毒性肝炎、單純皰疹病毒、巨細胞病毒及EB病毒性肝炎少見。由於孕婦細胞免疫功能和體液免疫功能都受到抑制，故其肝病病情較普通人嚴重。各類型肝炎造成肝損傷的機制有所不同。
（1）甲型、丁型和戊型肝炎病毒可直接損傷肝細胞，亦可通過細胞免疫引起肝損傷。
（2）B型肝炎病毒主要引起以細胞免疫應答異常為主的免疫損傷導致肝臟炎症。
（3）C型肝炎病毒通過直接殺傷、宿主免疫應答、炎症細胞因子介導、自身免疫反應引起肝損傷。
2.藥物性肝損傷
妊娠合併藥物性肝損傷較少見，其導致肝損傷的機制如下。
（1）孕婦高孕激素水平抑制某些藥物與葡萄糖醛酸的結合和腎臟排泄功能、體內細胞色素P450酶系統活性改變影響某些藥物代謝，可導致藥物蓄積和中毒性肝損傷。
（2）藥物及其中間代謝產物對肝臟有直接毒性，這種肝損傷與用藥劑量有關，有可預見性。
（3）機體代謝特異質或過敏特異質，對藥物及代謝產物或對藥物及代謝產物與肝內大部分共價結合的複合物產生過敏反應，與藥物劑量無關，不可預見。
3.遺傳性代謝異常
（1）肝豆狀核變性：肝豆狀核變性是一種常染色體隱性銅代謝異常疾病，與銅藍蛋白合成障礙、膽道排泄減少、溶酶體缺陷和金屬硫蛋白基因或調節基因異常等有關。患病孕婦可因妊娠期間中斷或減少驅銅藥物用量導致病情急劇加重。
（2）吉爾伯特綜合徵：吉爾伯特綜合徵是一種常染色體顯性遺傳病，患者肝細胞攝取非結合膽紅素功能障礙及微粒體內葡萄糖醛酸轉移酶不足，導致血中非結合膽紅素升高而出現黃疸。
（3）杜賓-詹森綜合徵：杜賓-詹森綜合徵是一種常染色體隱性遺傳病，由於毛細膽管對有機陰離子的轉運障礙，使結合膽紅素從肝細胞間向毛細膽管的轉運發生障礙，導致血中結合膽紅素水平升高而出現黃疸。
4.自身免疫性損傷
（1）自身免疫性肝炎：病因尚未完全明確。主要機制為在遺傳易感性基因基礎上，由於藥物、感染、環境等因素引起機體免疫耐受機制破壞，產生針對肝臟自身抗原的免疫反應而導致肝臟慢性炎症。可發生於妊娠期或妊娠前已患自身免疫性肝炎而妊娠期間出現病情加重。
（2）原發性膽汁性肝硬化：由遺傳因素和環境因素共同作用所致的慢性膽汁淤積性自身免疫性疾病，妊娠期間雌激素水平升高加重膽汁淤積程度。
5.脂質沉積
酒精和非酒精性因素導致肝細胞內脂質沉積及繼發性損傷的脂肪性肝病，包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化及肝硬化。妊娠期間雌激素水平升高可促進甘油三酯在肝臟沉積，加重肝脂肪變。輕、中度脂肪肝患者多可正常妊娠，重度脂肪肝患者不宜妊娠。
6.血管性疾病
妊娠合併巴德-基亞里綜合徵較為少見。多於妊娠中晚期發病，因血液呈高凝狀態，使肝靜脈至肝後段下腔靜脈血栓形成，致肝靜脈回流受阻和門靜脈高壓。
7.肝硬化
上述因素均可導致肝硬化，肝硬化期腎素-血管緊張素-醛固酮系統活性升高、低蛋白血症、雌激素代謝障礙和缺氧等使妊娠高血壓的發病率增高。
8.肝腫瘤
肝腺瘤和局灶性結節性增生為良性腫瘤，多見於育齡女性，發病與口服避孕藥有關。妊娠期雌激素水平升高可導致腫瘤增大。
臨床表現
1.妊娠合併急性肝病
（1）可見於妊娠各期，以甲型、乙型、丙型、戊型病毒性肝炎常見，亦可有非嗜肝病毒性肝炎及藥物性肝損傷。
（2）臨床表現為乏力、厭食、噁心、嘔吐、腹脹、肝區不適、尿色加深、皮膚瘙癢等，皮膚及鞏膜黃染，肝脾輕度腫大，肝區叩擊痛等。
（3）發生於妊娠早期的急性肝病，其消化道症狀可與早孕反應重疊，從而被忽視，導致延誤診治，引起流產。發生於妊娠晚期的急性肝病可導致早產、死胎、產後出血等。
（4）妊娠合併急性藥物性肝病常伴發熱、皮疹、淋巴結腫大等。
（5）四環素及其衍生物所致肝損傷可出現與妊娠期急性脂肪肝相似的臨床症狀，如黃疸、凝血功能障礙、高血壓、水腫及蛋白尿等，其生化及病理組織學也與妊娠期急性脂肪肝相似。
（6）中國B型肝炎病毒重疊戊型肝炎病毒感染多見，表現為慢性B型肝炎病毒感染的孕婦突然出現病情加重。妊娠合併甲型、丙型病毒性肝炎尚未見發生急性肝衰竭的報導。
（7）急性或亞急性肝衰竭表現為起病2周內或15天～26周內出現極度乏力、明顯厭食、嘔吐及腹脹，黃疸進行性加深，肝臟進行性縮小，出血傾向、肝性腦病及腹水等。
2.妊娠合併慢性肝病
（1）以乙型、丙型病毒性肝炎多見，其次為藥物性肝病、自身免疫性肝病，脂肪性肝病、肝豆狀核變性和肝硬化少見，妊娠合併巴德-基亞里綜合徵、肝腺瘤和局灶性結節性增生較罕見。
（2）病情較輕者多無明顯症狀，病情較重者可出現消化道症狀、肝區不適及乏力，慢性肝病體徵，急劇進展者可呈肝衰竭表現。
（3）先天性非溶血性黃疸患者妊娠黃疸可加深，出現輕度乏力、肝區不適等。
（4）原發性膽汁性肝硬化患者妊娠期間瘙癢加重。
（5）肝豆狀核變性患者常伴震顫、肌強直、構音障礙等錐體外系表現及精神症狀。
（6）肝硬化失代償期患者妊娠可使病情惡化，出現黃疸、腹水、食管靜脈曲張破裂出血，甚至肝性腦病，約50%肝硬化孕婦出現流產、早產、死胎。
檢查
1.病史
（1）妊娠合併急性肝病：患者在6個月以內有與病毒性肝炎患者接觸、血液暴露或用藥史。
（2）妊娠合併慢性肝病：孕前有慢性肝病病史或孕期肝病病程超過6個月。
2.體格檢查
妊娠合併慢性肝病者查體可見慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水征陽性及下肢水腫。
3.實驗室檢查
（1）妊娠合併急性肝病：①血清轉氨酶升高且超過500 U/L或1000 U/L，谷丙轉氨酶（ALT）比穀草轉氨酶（AST）顯著升高。②無黃疸性肝炎血清膽紅素可正常，黃疸性肝炎可有血清膽紅素升高。③淋巴細胞相對增多後出現中性粒細胞和淋巴細胞一過性減少。④γ-球蛋白輕度或持續升高，特別是在急性A型肝炎。⑤病毒學檢查可發現相應肝炎病毒血清學抗原抗體檢測陽性，PCR檢查肝炎病毒DNA或RNA陽性為病毒複製的指標。⑥非嗜肝病毒性肝炎血清學檢測指標包括EB病毒IgM和巨細胞病毒IgM。
（2）妊娠合併慢性肝病：①慢性病毒性肝炎最可靠的實驗室指標是轉氨酶持續性或波動性升高，ALT比AST顯著升高；膽紅素、白蛋白、凝血酶原時間可正常；病毒學檢查可發現相應抗體陽性。②脂肪性肝病患者可有血清丙氨酸轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶輕至中度升高，血糖降低，血尿酸增高，外周血白細胞計數增多，血氨升高，尿素氮、肌酐升高，凝血功能障礙。③自身免疫性肝炎重症患者轉氨酶可顯著升高。④藥物性肝病中，急性藥物性肝損害可有AST和ALT數倍至數百倍升高；慢性藥物性肝病血清中轉氨酶正常或輕度升高，多伴有膽紅素輕至中度升高。⑤失代償期肝硬化者有血清白蛋白下降，血清膽紅素升高及凝血酶原時間延長等。
（3）影像學診斷：①脂肪性肝病患者超聲檢查顯示肝區回聲增強、緻密，肝內回聲強度隨深度而遞減，管道結構顯示不清，肝腎反差大；CT顯示肝內大片狀低密度區，CT值下降。②早期肝硬化患者超聲下可見肝臟略增大，以尾葉增大明顯，肝表面呈結節狀或細齒狀，肝實質呈大小不等結節狀地圖樣光點回聲分布；晚期肝硬化患者肝臟縮小，肝表面不平；均可見脾大合併腹水，門靜脈高壓。
診斷
1.患者有6個月內病毒性肝炎者接觸、血液暴露或用藥史，或有慢性肝病病史。
2.患者出現消化道症狀，並有肝區不適、黃疸，慢性肝病者體檢可見慢性肝病病容、肝掌、蜘蛛痣等特徵性體徵。
3.實驗室檢查均可見轉氨酶異常，影像學可見肝臟不同程度增大，回聲改變，晚期肝硬化有肝臟縮小。
鑑別診斷
1.HELLP綜合徵
發生於妊娠中晚期或分娩後，伴先兆子癇，臨床以溶血性貧血、血小板減少為特點，乳酸脫氫酶大於600 U/L，病原學檢查相關病毒抗體陰性。
2.妊娠肝內膽汁淤積症
發生於妊娠晚期，多有家族史，不伴有先兆子癇，臨床以皮膚瘙癢、黃疸為特點，有以結合膽紅素升高為主的膽紅素上升，血清總膽汁酸、甘氨膽酸升高。
3.妊娠劇吐
發生於妊娠早期，臨床以頑固性噁心、嘔吐為特點，可有轉氨酶和膽紅素升高，但多無黃疸。
4.先兆子癇
發生於妊娠中晚期，臨床以高血壓、水腫及蛋白尿為特點，可有轉氨酶和膽紅素升高，血小板計數減少，尿素升高。
治療
1.一般治療
臥床休息，營養支持，必要時給予保肝，改善凝血功能，維持水、電解質平衡，防治肝性腦病及感染等對症治療。避免套用影響胎兒發育的藥物，加強胎兒監護，防止宮內窘迫。
2.產科處理
輕症患者一般不主張終止妊娠，病情急劇進展、預後不佳者則應及早終止妊娠。臨產的經產婦、宮頸條件成熟、短時間內可結束分娩者可選擇陰道分娩；有出血傾向者補充凝血因子以改善凝血功能，必要時行剖宮產。妊娠合併肝衰竭應在治療病情好轉後終止妊娠，出現嚴重產科併發症如胎兒窘迫、胎盤早剝等，病情惡化出現嚴重併發症如肝性腦病、心力衰竭等危及母體生命者，早產、臨產無法控制者，病情無好轉者應在改善凝血功能後及時終止妊娠，分娩方式宜選擇剖宮產，必要時行子宮次全切除術，以減少術後併發症。
3.特殊處理
（1）慢性B型肝炎患者抗病毒治療期間意外妊娠，套用干擾素者需終止妊娠；套用拉米夫定或其他妊娠安全性B級藥物（替比夫定或替諾福韋）者，應充分告知風險、權衡利弊，在患者簽署知情同意書的情況下方可繼續治療。
（2）慢性C型肝炎患者套用干擾素抗病毒期間意外妊娠需終止妊娠。妊娠期乙型、丙型病毒性肝炎活動，轉氨酶輕度升高者需密切觀察或予保肝對症治療，待分娩後再進行抗病毒治療；乙型病毒性肝炎病情較重者在充分告知風險、權衡利弊，患者簽署知情同意書的情況下，可用拉米夫定、替比夫定或替諾福韋治療。
（3）妊娠合併非嗜肝病毒感染早期套用阿昔洛韋抗病毒治療，可顯著提高孕婦的生存率。
（4）妊娠合併藥物性肝病者需立即停用相應藥物。
（5）自身免疫性肝炎患者妊娠期可套用低劑量糖皮質激素治療，不推薦硫唑嘌呤。
（6）原發性膽汁性肝硬化患者妊娠前3個月不宜套用熊去膽氧酸。
（7）肝豆狀核變性患者妊娠期宜用鋅劑維持治療，若用青黴胺或曲恩汀應減小至最小劑量，尤其是擬行剖宮產的孕婦在分娩前應減量至孕期用量的25%～50%，以免傷口癒合不良。
預後
妊娠合併四環素及其衍生物所致肝損傷者死亡率達75%，妊娠合併戊型病毒性肝炎者易重症化，病死率達25%。妊娠合併慢性肝病急劇進展呈肝衰竭表現，病死率可達80%。妊娠合併肝硬化者50%出現流產、早產、死胎。肝病症狀較輕患者可不終止妊娠，檢測肝生化指標，以順利分娩。
預防
1.妊娠前充分評估肝臟功能及貯備情況，妊娠前3～6個月保證肝功能穩定的情況下方可考慮妊娠。
2.妊娠期間應合理膳食、平衡營養，避免因營養過剩、過度肥胖引起肝內脂質沉積。
3.注意飲食衛生，減少外出就餐，以減少消化道傳播疾病的發生。
4.避免與已患有病毒性肝炎者密切接觸，避免拔牙、穿耳洞、共用注射器、輸血或血製品等血液暴露及套用肝損傷藥物。
5.原有肝病者妊娠期間應密切監測肝功能。
