第一章 總則
第一條 為了保障城鎮職工的基本醫療需求，建立城鎮職工基本醫療保障制度，根據《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和《大連市城鎮職工基本醫療保險制度改革實施方案》，經遼寧省人民政府批准，制定本辦法。
第二條 城鎮職工基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合。
基本醫療保險水平應與當地經濟發展水平相適應。
第三條 本辦法適用於大連市行政區域內的城鎮所有企業（國有企業、城鎮集體企業、股份制企業、外商投資企業、城鎮私營企業），機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位（以下統稱單位）及其在職職工（不含外商投資企業的外方職工），以及退休人員。
第四條 城鎮職工基本醫療保險實行兩級統籌，屬地管理。地處中山區、西崗區、沙河口區、甘井子區和大連高新技術產業園區內的單位，參加市級統籌。地處大連經濟技術開發區（包括保稅區、大連金石灘國家旅遊度假區，下同）、金州區、旅順口區、瓦房店市、普蘭店市、莊河市和長海縣內的單位參加本轄區統籌。
第五條 大連市勞動保障行政部門在大連市人民政府領導下，負責全市城鎮職工基本醫療保險管理與監督檢查工作。其所屬的大連市城鎮職工基本醫療保險經辦機構具體經辦參加市級統籌的城鎮職工基本醫療保險業務工作。．
旅順口區、金州區和縣（市）、大連經濟技術開發區的勞動保障行政部門在同級人民政府、管委會領導下，負責本轄區內的城鎮職工基本醫療保險管理和監督檢查工作。其所屬的城鎮職工基本醫療保險經辦機構，具體經辦本轄區的城鎮職工基本醫療保險業務工作。
財政、衛生、藥品監督管理等部門，應按各自職責範圍配合勞動保障行政部門共同做好城鎮職工基本醫療保險工作。
第二章 基本醫療保險費征繳
第六條 基本醫療保險費按照以收定支、收支平衡的原則徵集，由單位和職工個人共同負擔。經市政府批准，單位和職工繳費率隨著經濟發展可作適當調整。
第七條 單位和職工個人按下列規定繳納基本醫療保險費：
在中山區、西崗區、沙河口區、甘井子區、大連高新技術產業園區內的單位，按本單位上月職工工資總額的8%繳納。單位職工月人均繳費工資低於當地上年度月社會平均工資60%的，按60%繳納。無法認定工資總額的單位，以當地上年度月社會平均工資乘以職工人數為基數繳納。
職工按本人上月工資總額的2%繳納。職工月工資總額低於當地上年度月社會平均工資60%的，按60%繳納；超過當地上年度月社會平均工資300%的部分，不作為繳納基數。職工個人繳納的基本醫療保險費由單位代扣代繳。
旅順口區、金州區和縣（市）、大連經濟技術開發區內單位和職工繳納基本醫療保險費的比例，由當地人民政府、管委會制定，報市人民政府批准後執行。
退休人員不繳納基本醫療保險費。
第八條 單位必須按規定向醫療保險經辦機構如實申報應繳納的基本醫療保險費數額，經醫療保險經辦機構核定後，在規定的期限內足額繳納基本醫療保險費。逾期不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。滯納金併入基本醫療保險基金。
基本醫療保險費不得減免。
第九條 單位合併、分立、轉讓、終止時必須在批准之日起10日內，向醫療保險經辦機構辦理變更手續，清償欠繳的基本醫療保險費。企業依法破產時，按法定程式清償職工工資、福利費用時，應優先清償欠繳的職工基本醫療保險費。
第十條 單位繳費的列支渠道：
（一）行政機關列“經常性支出”的“社會保險費”支出。
（二）事業單位列“事業支出”的“社會保險費”支出。
（三）企業列“應付福利費”支出。
第三章 基本醫療保險基金的建立
第十一條 基本醫療保險基金的來源：
（一）單位和職工繳納的基本醫療保險費；
（二）基金的利息收入和增值收入；
（三）按規定收取的滯納金；
（四）財政補貼；
（五）法律、法規規定的其他收入。
醫療保險基金不計徵稅、費。
第十二條 基本醫療保險基金由個人帳戶和社會統籌基金構成。
（一）個人帳戶。以個人繳費工資為基數，按年齡段記入。45周歲以下（含45周歲）職工，記入2．8%（含個人繳費部分）；45周歲以上職工，記入3．3%（含個人繳費部分）。
退休人員按本人退休金的6．5%記入。本人退休金低於當地上年度月平均退休金的，按當地上年度月平均退休金的6．5%記入。
單位欠繳醫療保險費時，個人帳戶停止記入。單位補交後，按規定補記。個人帳戶體現形式為IC卡。
（二）社會統籌基金。單位繳納的基本醫療保險費，按規定記入個人帳戶後的餘額部分，全部作為基本醫療保險統籌基金。
第四章 基本醫療保險基金的管理
第十三條 基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用，不得用於平衡財政預算。
第十四條 醫療保險經辦機構要建立健全基本醫療保險基金預、決算制度、財務會計制度和內部審計制度，做好基本醫療保險基金籌集、管理和支付工作。事業經費列入財政預算。
第十五條 建立基本醫療保險基金監督機制，基本醫療保險基金的籌集、管理和支出，應接受財政、審計部門的監督。
設立由政府有關部門、工會、單位、醫療機構、專家和職工等代表參加的醫療保險基金監督組織，定期聽取醫療保險基金收支、營運及管理情況匯報，並向社會公布。
第十六條 個人帳戶的當年結餘資金，按城鄉居民同期活期存款利率計息，其本金和利息為個人所有，可以結轉使用和依法繼承。個人帳戶結餘額可隨同職工調動轉移，調往外地（含出境定居）的，可一次性付給現金。
第五章 基本醫療保險基金的支付和結算
第十七條 個人帳戶中的資金主要用於門診和定點藥店發生的醫療、購藥費用，也可用於住院醫療費用的個人現金自負部分。
第十八條 統籌基金主要用於住院醫療費用。職工在定點醫療機構發生的符合規定的住院醫療費，實行起付標準和最高限額控制。起付標準以內的費用，由職工個人承擔。最高限額年度合計為3．8萬元（超過最高限額部分，可通過補充醫療保險，公務員醫療補助等途徑解決）。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，職工個人承擔一定比例。
第十九條 起付標準（不含精神病患者和轉診異地住院）：三級醫院（含所屬專科醫院）850元，二級醫院（含，專科醫院）500元，一級醫院（含治療型家庭病床）300元。醫療機構等級以市以上衛生行政部門認定為準。
個人負擔的比例： 三級醫院（含所屬專科醫院）為15%，二級醫院（含專科醫院）為12%，一級醫院 （含治療型家庭病床）為10%；退休人員減半。
第二十條 特殊情況按下列辦法處理：
（一）精神病患者住院不設起付標準，住院醫療費個人負擔10%；退休人員減半。
（二）重症尿毒症患者門診透析治療，個人負擔12%；退休人員減半；住院期間做透析治療，按住院治療的規定承擔費用。
（三）轉診異地住院治療，起付標準為1500元。起付標準以上醫療費個人負擔30%；退休人員減半。
（四）出差或探親，因急診住院發生的醫療費按轉診異地住院治療標準支付，憑有關診療憑證報銷。
第二十一條 駐外地工作一年以上的職工（不含成建制外設機構），門診和住院醫療費實行年度定額包乾管理，超定額不補，結餘歸己。
退休人員異地居住的，門診醫療費按記入個人帳戶標準包乾使用；住院醫療費，定居的按本人參加醫療保險統籌地同類人員住院治療規定，持有關憑證報銷，臨時居住的，按轉診異地住院治療的有關規定執行。
第二十二條 職工和退休人員住院費用的結算，實行總量控制、項目結算、定額管理、年終平衡的原則。定點，醫療機構對職工和退休人員自住院之日起的一切費用，均應填寫費用分類清單，由患者本人或親屬簽名後，全部按項目結算。未經患者本人或親屬簽名的醫療費用，統籌基金不予支付，患者也有權拒負個人負擔部分。
第二十三條 醫療保險經辦機構對住院醫療費用經審核符合規定的，按期向醫療機構撥付；發生異議的，可暫緩撥付，但最長不得超過20天。
第二十四條 職工和退休人員在定點門診、藥店發生的醫藥費用以IC卡結算。經辦機構按個人帳戶實際發生的醫療費用，每月與醫療機構、藥店結算。
第二十五條 醫療保險經辦機構應向定點醫療機構和定點藥店撥付周轉金，具體辦法和數額由雙方商定。
第六章 醫療服務管理
第二十六條 基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理，並實行年度審核制度。審核合格者，給予保留定點資格；審核不合格者，取消其定點資格。
醫療保險經辦機構應與取得定點資格的醫療機構和零售藥店簽訂定點協定，並嚴格履行。
第二十七條 醫療保險經辦機構應建立並完善計算機信息系統管理和醫療檔案，加強跟蹤服務管理，並做好統計上報工作。
第二十八條 定點醫療機構必須成立醫療保險管理科或辦公室，定點藥店必須配備具有中級職稱以上藥學技術人員負責管理，並制定本單位具體管理制度。
第二十九條 定點醫療機構應堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，嚴禁濫開藥、開大處方，濫用大型醫療設備檢查，不得放寬出入院標準、分解住院人次。
定點藥店應嚴格執行藥品零售價格，提供安全有效的優質藥品，執行處方藥品與非處方藥品管理規定。
第三十條 職工和退休人員可自主選擇定點醫療機構和定點藥店，就診、購藥時須持《醫療保險證》和IC卡。
第三十一條 職工和退休人員因病確須轉往外地住院治療的，須由當地最高等級醫療機構提出轉院申請，經當地醫療保險經辦機構審核同意，衛生行政部門批准。未經醫療保險經辦機構審核同意，醫療保險基金不予支付。
統籌區域內轉診住院治療，要嚴格遵守轉診制度。低等級轉往高等級醫院收取起付標準差額；高等級轉往專科醫院，按重新住院處理（傳染病除外）。
第三十二條 職工和退休人員辦理治療型家庭病床，由經治醫生提出建床申請，定點醫療機構醫保科（辦）審批後，報醫療保險經辦機構備案。治療型家庭病床每次建床時間為2個月，特殊情況不得超過3個月。癌症晚期、糖尿病併發症、心腦血管疾病及併發症、慢性肺心病可建立治療型家庭病床。
第七章 罰則
第三十三條 違反本辦法由勞動保障行政部門或其委託的醫療保險經辦機構按下列規定予以處罰：
（一）職工和退休人員將本人《醫療保險證》、IC卡轉借給他人住院，或私自塗改醫藥費收據、處方的，給予批評教育；造成基金損失的，除追回損失外，處100元以上 500元以下罰款。
（二）定點醫療機構、藥店不執行基本醫療保險有關規定，經辦機構除拒付發生的醫療費用外，處1000元以上 5000元以下的罰款；造成基金損失的，除追回損失、取消其定點資格外，處5000元以上1萬元以下的罰款；對直接負責的主管人員和直接責任人由有關部門追究行政責任。
（三）醫務人員違反醫療保險用藥規定，開假處方、大處方以及從患者名下開取藥品或檢查治療的，給予批評教育，追回損失，並告之衛生行政部門按《醫師法》規定予以處理。
（四）單位不如實申報和不足額繳納基本醫療保險費的，按照國務院《社會保險費征繳暫行條例》和國家有關規定予以處罰。
第三十四條 實施行政處罰，應按照《中華人民共和國行政處罰法》的規定執行。罰款應使用財政部門統一制發的票據，並全部上交財政。
當事人對行政處罰不服的，可依法申請行政複議或提起訴訟。逾期不申請複議或不起訴又不執行處罰決定的，由做出處罰的機關申請人民法院強制執行。
第三十五條 醫療保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊的，由上級主管部門給予批評教育和行政處分；構成犯罪的由司法機關依法追究刑事責任。
第八章 附則
第三十六條 鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員參加基本醫療保險的辦法，另行制定。
第三十七條 離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。醫療費支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。
二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付不足部分，由同級人民政府幫助解決。
企業1994年4月底、機關事業單位1998年底以前職工因工負傷舊傷復發及職業病所發生的醫療費用，從工傷保險基金中列支；女職工因計畫生育所發生的醫療費用，從生育保險基金中列支。
大專院校在校學生或企業職工供養的享受半費醫療的直系親屬，醫療費用仍按原有關規定執行。
國有企業下崗職工的基本醫療保險費（包括單位和個人繳費），由企業再就業服務中心按照當地上年度社會平均工資的60%為基數繳納。
第三十八條 旅順口區、金州區和縣（市）、大連經濟技術開發區人民政府、管委會，應根據本地區實際，參照本辦法制定實施辦法，並報市勞動保障行政部門備案。
第三十九條 本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。
第四十條 本辦法自2000年5月1日起施行。本辦法施行前發布的有關規定，與本辦法不一致的，以本辦法為準。
