手術名稱
大腦鐮旁腦膜瘤切除術
分類
神經外科/顱內腫瘤手術/幕上腫瘤手術
編碼
01.5104
概述
起源於大腦鐮旁的腦膜瘤占顱內腦膜瘤的7.86%～13%，發生率略低於大腦凸面腦膜瘤和矢狀竇旁腦膜瘤，居第3位。腫瘤多位於大腦鐮旁的一側，也有雙側性者。腫瘤一般呈球形，基底寬，突入一側或兩側大腦半球腦實質內。少數為扁平形，沿大腦鐮匐行向前後伸展，個別可累及大腦鐮旁全長。腫瘤一般埋藏於大腦縱裂內，早期症狀較少，可能出現一側足部或小腿的限局性抽搐，或為下肢運動性或感覺性先兆的癲癇發作，並可出現一側下肢乏力或感覺異常。如腫瘤為兩側性生長，則可出現雙下肢運動障礙，容易誤診為脊髓疾病。腫瘤位於大腦鐮旁前部，可出現精神症狀，位於後部，可出現幻視和同向偏盲甚至失明。腫瘤很大時，出現顱內壓增高症狀。
適應症
大腦鐮旁腦膜瘤切除術適用於：
一經確診為大腦鐮旁腦膜瘤，原則上應行手術治療。顱內壓增高顯著者，則應儘早手術治療。
禁忌症
無絕對禁忌證。如腫瘤沿大腦鐮旁廣泛蔓延，或腫瘤為兩側性，且體積很大，手術時不宜強調1次全切，常需分期手術。
術前準備
要與矢狀竇旁腦膜瘤、大腦半球上部的神經膠質瘤鑑別，並查清腫瘤是一側性的還是雙側性的，範圍大小以及血液供應等情況，以便做出合理的手術設計。
1.攝顱骨平片，了解有無顱骨局部增生或破壞；有無增粗和紆曲的血管壓跡引向骨質增生或破壞區，有無顱內壓增高的顱骨改變。
2.頸動脈造影或數字減影檢查 主要了解腫瘤供血、血管分布及腫瘤染色情況。
3.為減少術中出血，多在術前3～5天行術前栓塞。
4.充分備血，常需2000ml以上。
麻醉和體位
一般採用氣管內插管全身麻醉。術中必要時行控制性低血壓。手術體位一般採用平仰臥、頭部居中。
手術步驟
頭皮切口
根據腫瘤的部位選擇切口的前後位置，在患側做一側跨中線的皮瓣切口。若腫瘤累及雙側，選擇從瘤體較大的一側進入；若兩側腫瘤大小相仿，則從非優勢半球側進入。
顱骨處理
按矢狀竇旁腦膜瘤切除術開顱方法處理。做一側近中線，前後距離較長的骨瓣，骨瓣中線骨孔間的骨質用咬骨鉗咬除，並可暴露矢狀竇的邊緣，骨瓣翻向顳側。由於腫瘤位於縱裂深部，顱骨一般不受侵蝕，無需另作特殊處理。
處理硬腦膜
翻開骨瓣後，用窄條明膠海綿上加棉片覆蓋暴露出的矢狀竇邊緣。做成一前後方向長方形基底在竇側的硬腦膜瓣。將硬腦膜瓣翻向矢狀竇，直到竇的邊緣，暴露靠近大腦縱裂的腦皮質。
切除腫瘤
顯露腦皮質後，在腦表面多看不到腫瘤。在進行有效脫水降低顱內壓的情況下，選擇離腫瘤較近而又無粗大的大腦上靜脈之處，用腦壓板緊靠矢狀竇進入大腦縱裂，將大腦半球向外牽開，暴露大腦鐮，由淺入深直到暴露腫瘤。如果從兩條上行靜脈之間難以暴露腫瘤，也可切斷1條較細的大腦上靜脈，以避免對腦組織的過分牽拉。如暴露腫瘤仍有困難，可避開運動區皮質在額葉或頂葉近中線吸附1塊前後長3cm，寬深各2cm的腦區，即可容易找到腫瘤。暴露腫瘤後，緊貼大腦鐮平面電凝分離腫瘤附著部，逐一電凝切斷進入腫瘤的小動脈，注意不要傷及胼緣動脈與胼周動脈主幹。用取瘤鉗分塊切除腫瘤，電凝分離、切除，反覆進行，直至基底面完全分離，將腫瘤完全切除。若腫瘤在大腦鐮浸潤生長，可圍繞腫瘤周邊切開大腦鐮，將腫瘤和病變大腦鐮一併切除。由於腫瘤位置深在，如用超聲外科吸引或雷射氣化腫瘤組織，則可減少操作上的困難。對於穿過大腦鐮而向對側生長的啞鈴形鐮旁腦膜瘤，可在分塊切淨一側腫瘤後切開大腦鐮，顯露出對側腫瘤，先充分游離瘤體，然後將腫瘤及其附著的鐮蒂一併切除。下矢狀竇可予以切斷。也可在切除一側腫瘤後，再切開對側硬腦膜，顯露並切除腫瘤，最後切除受累的大腦鐮。
如腫瘤太大或沿大腦鐮廣泛伸延，常需分期手術，以避免強行牽拉損傷腦組織而致殘。
關閉顱腔
腫瘤切除後，術區徹底止血，用生理鹽水沖洗，清除破碎組織及小血塊，殘腔置矽膠管引流。嚴密縫合硬腦膜，蓋回骨瓣，分層縫合頭皮。如腦水腫較重，則不縫合硬腦膜，應行去骨瓣減壓。
術中注意要點
1.硬腦膜瓣不宜做得過大，長方形瓣寬2cm左右即可，這樣可避免手術中將大腦半球過度向外牽拉。
2.因腫瘤深在大腦縱裂之中，位置深，暴露腫瘤不能操之過急，只能用腦壓板輕柔地向外牽開一側大腦半球，由淺入深，切忌過度牽拉腦組織。為此可在運動區和中央靜脈前方的額葉或後方的頂葉近中線處吸除1塊3cm×2cm×2cm的腦組織，即可較好的暴露鐮旁瘤體。
3.腫瘤深在，一般難以完整切除，必須耐心地分塊切除。忌用手指盲目地分離和強行摘除腫瘤。
4.由於位置深，手術要求良好的照明。應準備深部照明燈或在手術顯微鏡下操作。
術後處理
開顱術後有條件時，應進行ICU術後監護。無監護條件時也應嚴密觀察病人的意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸和體溫變化，根據病情需要每15min～1h測量觀察1次，並認真記錄。若意識逐步清醒，表示病情好轉；如長時間不清醒或者清醒後又逐漸惡化，常表示顱內有併發症，特別是顱內出血，必要時應做CT掃描，一旦證實，應及時送手術室，清除血腫，徹底止血。有嚴重腦水腫者，則應加強脫水治療。開顱術中出血較多者，術後應注意補充血容量，維持正常血壓。但輸血、補液不宜過多過快，以免加重腦水腫。呼吸道應保持通暢，短期內不能清醒者應行氣管切開。術後應給予吸氧。
麻醉未清醒前應仰臥或側臥。清醒後應予床頭抬高20°～30°，以利於頭部血液回流，減輕水腫反應。為防止墜積性肺炎和褥瘡，應定時翻身，這對癱瘓或昏迷病人尤為重要。
手術切口有引流者，術後24～48h內應嚴密觀察引流量，敷料濕時應及時更換。拔除引流後，無菌切口一般無需再換藥，直至拆線。但有感染徵象或已感染切口，或有滲漏者應及時更換敷料。
術後24～48h一般不予飲食，以免嘔吐。頻繁嘔吐可增加顱壓，為術後一大禁忌。吞咽障礙病人，食物易誤吸入氣管，引起窒息或吸入性肺炎，必須在完全清醒後，試行少量進食，證明無問題時方可進食。昏迷或吞咽障礙短時間不能恢復者，腸鳴音恢復後可置胃管鼻飼。
併發症
對側下肢癱
術中應盡力避免損傷中央靜脈、大腦前動脈的主要分支或皮質運動區。
同向偏盲
對枕葉牽拉過度，距狀裂受損可導致同向偏盲。術中操作要輕柔，注意保護枕葉組織。
腦腫脹
主要因回流靜脈受損，或手術時間過長，腦組織暴露過久或受損較重所致。如術中經脫水治療腦腫脹仍很明顯，可不縫合硬腦膜，行浮動骨瓣或顳肌下減壓術。術後繼續行脫水和激素治療。
