【概述】
多卵巢綜合徵又稱多囊卵巢綜合徵（polycystic ovary syndrome,PCOS；Stein-Leventhal Syndrome；sclerocystic ovary disease）是以慢性無排卵、閉經或月經稀發、不孕、肥胖、多毛和卵巢多囊性增大為臨床特徵的綜合症候群。多囊卵巢綜合徵，是多內分泌軸功能紊亂所引起的疾病的終期卵巢病理改變，其最初的神經內分泌變化，是GnRH-GnH釋放頻率和脈衝振幅增加，LH/FSH比值增高。多卵巢綜合徵因內分泌紊亂而引起，一般為女性雌激素水平不穩定。
【診斷】
診斷包括實檢 典型的PCOS，即所謂Stein-Leventhal綜合徵，診斷並不困難，然臨床多見非典型者則應作必要的實驗性檢查和卵巢病理。
一、激素測定
（一）促性腺激素：約75％患者LH升高，PSH正常或降低，LH/FSH≥3。
（二）甾體激素
1.雄激素，包括睪酮、雙氫睪酮、雄稀二酮和17酮類固醇升高。由於SHBG降低使游離態雄激素升高。
2.雌激素總量可達140pg/ml，雄二醇相當於卵泡早期水平約60pg/ml，性腺外雌酮生成增加使E1/E2≥1。
3.腎上腺DHEAS生成增加，血漿濃度≥3.3μg/ml，17羥孕酮也增高（正常<200ng/dL），然若≥800ng/dl應考慮為遲髮型先天性腎上腺皮質增生症，21羥化酶或11β羥化酶缺陷。若處200～800ng/dl者，應作ACTH試驗（Cotrosyn0.25mg iv）注藥後60分鐘17羥孕酮升高者為先天性腎上腺皮質增生。
（三）催乳素（PRL）：約25～40％患者≥25ng/ml。
（四）胰島素（insulin）；空腹胰島素升高≥14mu/L，IGF-I升高（正常120mmol/L），血漿IGF-I結合蛋白質降低（正常<300ng/mL）。
（五）阿黑皮素元（proopiomelancortin，POMC）及其衍生物：β-促脂素、β-內啡肽和β-MSH升高，ACTH正常或升高。TSH和GH正常。
二、超聲檢查
雙側卵巢多囊性增大，被膜增厚回聲強。被膜下可見數日較多，直徑2～7mm囊狀卵泡。卵巢間質回聲不均，子宮內膜肥厚，應注意排除子宮和卵巢腫瘤及腎上腺病變。
三、後腹膜充氣造影及子宮輸卵管造影
目的觀察卵巢和腎上腺形態、大小，以鑑別再高雄激素血症原因。
四、診刮和子宮內膜病檢
凡≥35歲患者，應作常規診刮和內膜病檢，以了解內膜組織學變化（腺囊型/腺瘤型/不典型增生過長），並排除內膜癌。
五、內窺鏡
包括陷窩鏡和腹腔鏡，以直接觀察卵巢形態學或施以活檢、穿刺、楔切和電烙等治療。
六、CT和磁共振
以鑑定和除外盆腔腫瘤。
七、剖腹探查
以擬診卵巢腫瘤或欲行卵巢楔切時施行。
【治療措施】
一、不孕症治療
即促排卵治療，方法包括合理的飲食管理改善胰島素拒抗、藥物促排卵和手術腹腔鏡治療及助孕技術。
（一）飲食管理：重點是降低碳水化合物/脂肪攝入比率，以遏制胰島素拒抗，減輕體重以平抑異常促性腺激素和雄激素分泌（Pasquali 1986）。
（二）藥物促排卵：以氯?酚胺（Clomiphene citrate,CC）為主，並適當配伍其他促排卵藥物。
1.氯?酚胺（CC）：系首選促排卵藥物，使用簡單、安全、有效，作為抗雌激素可在下丘腦-垂體水平與內源性雌激素競爭受體，抑制雌激素負責饋作用，引起GnRH-GnH釋放，增加促發排卵，並直接促進卵巢甾體激素生成（Kerin 1985）。
方法：於月經周期（或孕酮撤退出血）的第五天開始每天口服CC50～200mg，連服5天，每天最大劑量不超過250mg。以免引起高刺激綜合徵（ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS）。以上治療連用3～6周期並監測排卵和妊娠率。
2.三苯氧胺：適用於CC治療無效者。三苯氧胺也是一種抗雌激素，小劑量短程治療可促進排卵，作用機理同CC。
方法：於月經周期（或孕酮撤退出血）的第二天（或第五天）20～40mg/d，連服5天。治療效果相似於CC。
3.CC-hCC：適用於單純CC不能促發排卵或合併黃體功能不健者。即在完成CC50～200mg/d×5治療後，於月經周期的第十五天1次肌注hCG5000～10000單位，或在超聲監測卵泡發育俟卵泡直徑≥18mm，血清E2≥300～500pg/ml的次日肌注hCG。
4.CC-地塞米松：適用於PCOS合併高雄激素血症，即血漿睪酮和DHEAS升高者。方法是地塞米松0.5mg/d，臨睡前服用，該組治療排卵率50％。
5.hMG-地塞米松：適用於CC治療無效，低促性腺激素血症及高雄激素血症者。其排卵率81％，妊娠率75％。
6.hMG-hCC：適用於CC治療無效及低促性腺激素血症者。hMG75～150u/d於月經周期第五天開始肌注，在超聲監測卵泡發育和血清E2下俟泡臻於成熟後適時肌注hCG。
7.純化FSH（pure FSH）-hCG：套用pFSH的目的在於，降低卵泡發育和卵細胞成熟過程中高LH和高雄激素血症的不利影響，並改善LH/FSH比值。最近的臨床資料表明；在PCOS套用GnRHa脫敏後以pFSH替代hMG，並不明顯改進IVF的成功率，故該組治療仍待進一步觀察。
8.GnRHa-hMg-hCG:GnRHa套用目的在於促進垂體脫敏，防止早發月經中期LH高峰及卵泡過早黃素化（premature luteinization）和平抑高雄激素血症。PCOS予GnRHa治療4周后血漿雄激素可降至閹割後水平，但不影響腎上腺源雄激素分泌。該組治療3周期的妊娠率達77％高於單純hMG或HCG治療組。
9.脈衝式GnRHa療法：適用於低促性腺激素血症者，然對PCOS患者無明顯的療效。施以該組治療後可見LH和睪酮升高，排卵率38％，妊娠率8％。
（三）助孕技術：僅有2組報導套用IVF/ET治療PCOS不孕。DaLe（1991）44例治療觀察採用GnRHa-hMG促超卵泡生成，周期采卵18.8±9個～19.3±6.1個，胚胎移植妊娠率33％。然由於OHSS所致去消周期率（Canceled cycle rate）達24.13％（14/58），故助孕技術在PCOS治療中價值仍待深入研究。
二、手術治療
包括卵巢楔切術和腹腔鏡顯微手術治療。
（一）卵巢楔切術（ovarian wedge resection,OWR）：OWR治療PCOS的確切機轉尚不甚明了。有兩組文獻報導，OWR後3～4天血清To、Adione、E1、E2明顯降低，此後LH下降而FSH無變化，術後2周LH/FSH比值恢復正常相繼出現卵泡發育和排卵。OWR排卵率80％，妊娠率50％，術後粘連率41％（Buttram 1975）。套用新顯微外科技術和新粘連禁止法（new adhesive barrier method）。可以有效地防止術後粘連。
（二）腹腔鏡卵巢治療（Laparoscopic ovarian treatment）：是一種新技術。即套用腹腔鏡行卵巢多點啄活檢切除（multiple punch biopsy resection,MPBR）、卵巢電灼（ovarian cauterization）和雷射卵巢多點汽化（multiple ovarian vaporization）和雷射楔切。
三、多毛症和高雄激素血症的治療
PCOS時，多毛症發生率20～80％，其嚴重程度與高雄激素血症非同步，而與5a還原酶活性相關。其治療，依高雄激素來源（卵巢或腎上腺）和多毛症程度（輕、中、重）選擇不同藥物治療。
（一）卵巢性高雄激素血症：選用口服避孕藥（OC）、GnRHa和Ketoconazole（競爭型α受體阻斷藥咪唑啉imidazole衍生物）。
OC負反饋抑制GnRH-GnH釋放，以減少卵巢雄激素生成，促進SHBG合成，以降低游離睪酮濃度，並遏制子宮內膜增生過長以治療輕、中型多毛症。
GnRHa經垂體脫敏和降調作用抑制卵巢雄激素生成，以治療中、重型多毛症，須長程治療。
Ketoconazole經阻斷細胞色素P450依賴酶活性抑制卵巢和腎上腺雄激素生成，其劑量500～600mg/d至少6個月。副反應是肝腎損害。
（二）腎上腺性高雄激素血症：主要選用糖皮質激素和Ketoconazole治療。糖皮質激素負反饋抑制ACTH釋放，以抑制腎上腺雄素生成，有效率26％。
（三）抗雄激素藥物：包括安體舒通（螺鏇內酯spironolactone）、醋酸塞普隆 （cyproterone acetate,CPA）和氟化醯胺（Flutamide）。
安體舒通為醛固酮拮抗劑並具有多種抗雄激素活性，如抑制睪酮生成，增加睪酮向E1轉化，拮抗5a還原酶活性和雄素受體（1986）。其劑量範圍75～200mg/d。有效率72％。大量長程治療，副反應為月經過多65％和月經間期出血33％。
CPA為17羥孕酮衍生物，雄激素受體拮抗劑，抑制GnH釋放和卵巢雄素生成並增加睪酮MCR。因其半衰期較長故常配伍炔雌醇（EE2）作OC（CPA2mg+EE235～50μg，Dianette/Diane）套用，或與天然雌激素配伍（序貫）套用，如CPA50～100μg/d於月經周期第五～十四天服用，同時予EE235～50μg或17β-E2100μg/d，第五～二十四天服用。長效注射劑型300mg/月（Marcondes 1990）。大劑量（>100mg/d）起效快，小劑量（2～20mg/d）起效慢。
氟化醯胺僅為雄素受體拮抗劑，而不影響血清雄激素濃度（To、FTo、△4dione、DHEAS和E2、SHBG）。劑量250mg每日2～3次應配伍OC，以免引起意外妊娠男胎女化。
（四）多毛症治療的藥物選擇：①輕症：OC；②中症/重症：安體舒通+OC；CPA+OC；氟化醯胺+OC。除藥物治療外，局部美容治療也是必要的。
【病因學】
一、遺傳學因素 PCOS是一種常染色體顯性遺傳，或X一連鎖（伴性）遺傳，或基因突變所引起的疾病。多數患者染色體核型46，XX，部分患者呈染色體畸變或嵌合型如46，XX/45，XO；46，XX/46，XXq和46，XXq。
二、腎上腺萌動假說 chom(1973)認為，PCOS起源於青春前腎上腺疾病，即當受到強烈應激刺激時網狀帶分泌過多雄激素，並在性腺外轉化為雌酮，反饋性地引起HP軸GnRH-GnH釋放節律紊亂，LH/FSH比值升高，繼發引起卵巢雄激素生成增多，即腎上腺和卵巢共同分泌較多雄激素致成高雄激素血症。高雄激素血症在卵巢內引起被膜纖維化增厚、抑制卵泡發育和卵，造成卵巢囊性增大和慢性無排卵。
臨床特徵
①月經失調：主要是閉經，絕大多數為繼發性閉經，閉經前常有月經稀發或過少，偶有月經頻發或過多者。
②不孕：慢性無排卵所致。由於月經失調和無排卵，常致不孕，月經失調和不孕常是就診的主要原因。
③多毛：由於體內雄激素分泌過多，可伴有多毛，毛髮分布有男性化傾向。多見於口唇、下頜頰側、下腹、恥上、股內側和小腿外側，並伴有痤瘡、脂溢和脫髮
④肥胖：多始於青春期前後，漸進性，此與高雄激素血症同化作用和性腺外雌激素促進細胞肥胖大所致。
⑤雙側卵巢增大：B超等輔助檢查可見雙側對稱性多囊性增大2～4倍，內有多個囊性卵泡。
原因
1、家族遺傳因素：多囊卵巢綜合症具有很高的家族凝聚性，所以說，遺傳也是一個主要的因素，很多多囊卵巢綜合症患者都和基因異常有很大的關係，其中有少數患者還和染色體異常有關。
2、精神緊張、藥物和疾病的因素：如果女性朋友長期處於一種精神緊張的狀態或者是服用一些藥物，患有某種疾病的話，就會給下丘腦—垂體—卵巢軸調節功能造成影響，造成雄性激素分泌過多，抑制卵泡的生長和發育。
3、腎上腺功能異常因素：有接近一半的多囊卵巢綜合症患者伴有腎上腺功能異常症狀，一般都是因為腎上腺皮質功能出現了亢進，引發雄性激素分泌過多，導致無排卵。
4、肥胖因素：肥胖的女性朋友都伴有高胰島素血症和耐胰島素，這些胰島素會形成抵抗，從而造成多囊卵巢綜合症。
【鑑別診斷】
PCOS應注意與引起閉經、多毛和卵巢增大的其他疾病相鑑別：
一、卵巢男性化腫瘤
包括支持一間質細胞瘤、門細胞瘤、類脂細胞瘤、性母細胞瘤、腎上腺殘跡瘤、黃體 瘤、畸胎瘤和轉移癌。以上除性母細胞瘤外，其他腫瘤多呈單側生長實質性腫瘤，雄激素分泌呈自主性，男性化症候明顯，並常伴有腹水及轉移灶。
二、腎上腺疾病
包括先天性腎上腺皮質增生、腺瘤和腺癌。後二者主要分泌雄烯二酮和DHEA，亦為自主性分泌，不受ACTH促進和地塞米松抑制。而先天性腎上腺皮質增生症，21羥化酶缺陷者，有典型外陰-泌尿生殖竇畸形伴性器發育不良。
三、甲狀腺疾病
包括甲亢和甲低。甲亢時T3、T4、SHBG增高，雄激素代謝清除率降低，使血漿睪酮升高致男性化和月經失調。甲低時，雄激素向雌激素轉化增加致無排卵。
四、遺傳性多毛症
有家族史，僅單純性多毛而無PCOS症狀和體徵。生育力正常。
五、卵巢卵泡膜細胞增生症（ovarian hyperthecosis）
該症促性腺激素分泌正常，卵巢不增大，但卵泡膜細胞呈巢（島）性增生，血漿雄激素升高明顯，伴嚴重男性化。對氯?酚胺治療不敏感。
六、胰島素拒抗綜合徵和黑色素棘皮瘤
為一種脂島素受體缺陷性疾病（A/B型），可出現類似於PCOS症狀體徵。其顯著特徵是，高胰島素血症和頸、腋部黑色素棘皮瘤。
七、高催乳素血症
閉經、溢乳、不孕、PRL和DHEAS升高，男性化症候不明顯，卵巢正常。
多卵巢綜合症飲食建議
專家表示，雖然約5～6成的多囊卵巢綜合症會過胖，但只要多囊卵巢綜合症患者體重下降5﹪(如60公斤降到57公斤)，就可以發現不論是胰島素抗性、男性荷爾蒙過高、排卵狀況與血脂值，都開端有明顯最佳化。下面廣州仁愛醫院的婦科專家對多囊卵巢綜合症的飲食建議： 過胖的多囊卵巢綜合症患者(BMI>24)應以有效而健康的方式減重：
包含每天約少500大卡熱量攝取，使體重能以每月約降2公斤的安全速度進行。
多囊卵巢綜合症的飲食建議：最佳化飲食型態：
是多囊卵巢綜合症重要的輔助治療，因為它可能最佳化胰島素抗性，而使其它短期或長期問題跟著最佳化。除總熱量外，對於到達標準體重或原本不胖的多囊卵巢綜合症患者，選擇食物都應小心。
(1)多囊卵巢綜合症的飲食建議：選擇低血糖指數的食物
低血糖(升糖)指數(Glycemic index)<55的碳水化合物，使血糖不致上升過快。大原則是儘量吃「非精製食物」，如顆粒的燕麥絕對優於麥片粥，麥片粥又優於即沖麥片或麥粉;糙米、五穀飯優於白米飯，白米飯又優於稀飯;硬雜糧麵包優於軟雜糧麵包，軟雜糧麵包又優於白麵包;水果優於果汁;至於糕餅則為大忌。各種水果的血糖指數差異很大，有興趣可查外國網頁，我國的數據也可望逐漸出爐。此外，不要單吃碳水化合物，儘量合併蔬果纖維、蛋白質或脂肪，可降低吸收速度。PCOS 一般而言比其它人難減重，高胰島素抗性會讓脂肪容易屯積，常用的「低脂高碳水化合物熱量減肥法」並不適用，事實上每位PCOS適用的碳水化合物可能都不 同，惟一相同的是要選低血糖指數食物。西奈山醫學院研究PCOS25年的內分泌學教授Futterweit醫師建議--體重正常的PCOS碳水化合物略低 於一般人，約占全部熱量一半，而肥胖的PCOS則降至全部熱量40﹪。由於尚未有定論，減肥過程最好配合醫師做荷爾蒙、血糖、血脂肪檢測，應可以當作營養師調整飲食比例的參考。
(2)多囊卵巢綜合症的飲食建議：其它注意事項
為免控制飲食造成吸收不足，多囊卵巢綜合症患者應視情況每天補充500～1500毫克(mg)鈣片和一顆含400微克(mcg)葉酸的綜合維他命、每日水份應達8杯水量;為避免血脂質異常，少吃含飽和脂肪酸與氫化脂肪酸食品，如豬牛絞肉、肥肉、各種家禽及家畜皮、奶油、人工奶油、全脂奶、油炸食物、中西式糕餅;魚肉、蛋白、豆、堅果是比較好的蛋白質源。
