手術名稱
周圍神經損傷神經松解術
分類
神經外科/周圍神經疾病手術
ICD編碼
04.4901
概述
周圍神經包括顱神經、脊神經和自主神經（交感和副交感神經）三種纖維，也就是神經元的軸突在周圍的部分。傳導神經衝動的運動和感覺神經纖維在離開腦幹或脊髓後和未進入腦幹或脊髓前，均有髓鞘包繞，外有施萬（Schwann）細胞。髓鞘呈長短不一的間斷，稱Ranvier結，每結有一施萬細胞核，髓鞘和施萬細胞對軸突有保護作用。交感神經沒有髓鞘，但仍被包繞在施萬細胞質內。有髓鞘纖維大的直徑可達20μm，無髓鞘纖維直徑約1μm。最外層即神經鞘（神經膜neurolemma）又稱施萬鞘，它與施萬細胞形成連續性施萬管，對神經纖維再生起關鍵作用（圖4.22.1-0-1）。位於腦、腦幹和脊髓內的神經纖維無神經鞘，所以很難再生。
每個神經纖維外面均有結締組織包膜，即神經內膜（endoneurium）包繞，與其他神經纖維隔離，許多神經纖維合成大小不同的神經束，外包有結締組織包膜，稱神經束膜（perineurium），集許多大小神經束組成一支神經。外面包有結締組織形成的神經外膜（epineurium）。這些結締組織所形成的膜，對牽拉有保護作用（圖4.22.1-0-2）。一條皮神經可含有1萬根以上的神經纖維。在周圍神經的吻合術中，除要對準縫合神經外膜外，為了更好地恢復功能，亦應在顯微神經技術操作下，要對準縫合神經束膜，尤其是對一條神經內含有運動和感覺的混合神經如正中神經等更顯得重要。
周圍神經被切斷後即失去傳導衝動的作用。與細胞體斷離的遠端軸突可壞死，數日內完全消失，髓鞘逐漸變成脂肪顆粒也趨消失，施萬細胞和神經鞘均增生，施萬細胞鞘突出，向近心端接近。與細胞體相連的近心端軸突壞死較少，不會超過最近一個Ranvier結。未壞死的軸突則可增大，約10～14d可長過斷裂處，同時神經鞘也相應增長，當軸突長過斷裂處後，每日增長速率約1～2mm。這種受損後發生的變性與再生反應，稱為Waller變性。如斷端間有距離，近端軸突不能進入遠端的施萬管，新增生的神經軸突與結締組織所形成的瘢痕組織相互紊亂雜生形成團狀的假性神經瘤。斷裂後所支配的肌肉可立即癱瘓，由於運動終板變性、消失，可發生肌肉萎縮、纖維組織增生而失去功能。因此，如發生神經斷裂，應於3或6個月內行無張力的吻合、移植，並最好在顯微技術下將束間斷裂對合整齊，使神經軸突能沿準確的施萬管再生，特別是對混合神經，不能讓運動與感覺纖維交叉生長，以便能分別恢復各自的功能。
適應症
凡周圍神經部分損傷，壓迫等造成部分傳導功能障礙，或因疼痛等症狀引起的不適，首先應考慮周圍神經受損後與周圍組織的粘連，可先行簡便的神經松解術。
禁忌症
根據術前症狀、腦電檢查和肌電圖檢查確診為完全性損傷，或術中發現神經完全或接近完全斷裂者。
術前準備
1.按一般外科手術常規進行術前備皮和其他準備。
2.準備顯微技術操作所需的器械。
3.火器性損傷術前注射破傷風抗毒血清1500～3000U。
麻醉和體位
一般多採用局部浸潤或神經乾阻滯麻醉為主。體位的選擇要能使手術肢體安置於生理狀態，並能使神經鬆弛，達到顯露充分和便於操作。
手術步驟
1.切口和神經顯露
可根據損傷或受壓神經所需顯露的部位，做定型切口或適當調整的切口，關節處應行橫切口，一般與皮紋相一致。以能充分顯露、便於操作、術後不影響美觀和功能為原則。顯露神經，應先顯露兩端神經的正常部分，然後逐漸向損傷粘連、受壓部分剝離。
（1）臂叢手術的切口和顯露：切口可沿胸鎖乳突肌外緣的中、下1/3開始，向下至胸鎖關節處，再向外平鎖骨上緣2cm做皮膚切口。切達深筋膜，皮瓣向上翻開，將頸外靜脈結紮切斷，再切斷肩胛舌骨肌、頸橫血管，以顯露臂叢上部。如需顯露臂叢遠側，可將橫切口向喙突處延長，必要時可鋸斷鎖骨。
顯露臂叢下部，則切口超過鎖骨，在三角肌前緣至腋窩處。找出三角肌與胸大肌間頭靜脈，於止點處切斷胸大肌，距喙突1cm處切斷胸小肌，牽向內側，注意勿損傷胸前神經。由於臂叢下部圍繞鎖骨下動、靜脈走行，特別是在有瘢痕粘連較緊時要十分小心，防止分離破裂出血。在腋部臂叢內側束與外側束形成正中神經，兩束之間有腋動脈。
（2）橈神經手術切口和顯露：在上臂，橈神經最易在橈神經溝處受損傷，可用上臂後外側切口顯露，由三角肌後緣起，在臂外側向前下切開皮膚，止於肱橈肌與肱肌間。牽開肱三頭肌外側頭及長頭，向後翻開即可見橈神經繞肱骨沿肱橈肌前緣，向前向下走行到肘部。橈神經在肱橈肌深面與肱肌之間。在分離中注意勿損傷從橈神經分出至肱橈肌和橈側腕長伸肌之分支。
（3）正中神經手術切口和顯露：上臂段切口，在肱二頭肌內側緣，隨肱動脈走行方向分離，即可找到正中神經，顯露並不困難。
（4）尺神經手術切口和顯露：與正中神經手術切口和顯露相同。在上臂部探查尺神經時，要注意勿損傷位於肱三頭肌長頭處的橈神經，因在上臂這兩根神經走行甚為接近。又因尺神經也幾乎與正中神經相併而行，故在尺神經損傷時多數伴有正中神經損傷。在肘關節平面，尺神經才與正中神經分開轉向肱骨內上髁後面的尺神經溝內行走。在修復肘部尺神經手術時，常將尺神經從尺神經溝內移向肱骨前方，置於指屈肌群起點的淺層，覆蓋在皮下脂肪層下，就可使尺神經吻合後鬆弛無張力。
（5）坐骨神經手術切口和顯露：右側者做問號切口，左側者做反問號切口。多在臀大肌近止點處切斷該肌，並將該肌翻開，在股二頭肌長頭深處找到坐骨神經，再向近側段剝離。
（6）腓總神經手術切口和顯露：切口從大腿下部外側至腓骨小頭處轉向小腿前外側，將腓骨長肌向前方翻開。腓總神經沿股二頭肌和其後緣下行，在腓腸肌起點與腓骨間繞過腓骨頸後分為深、淺二支。淺支在腓骨長肌與趾伸肌間隔內，深支在趾伸長肌之下斜向遠側走行，需將此肌起點游離，才能完全顯露深支。術中為便於無張力縫合，可切除腓骨上端。
（7）脛神經手術的切口和顯露：在小腿部顯露脛神經的切口，多沿腓腸肌內側緣縱行切開皮膚和深筋膜，向後牽開腓腸肌，顯露深面的比目魚肌和腓腸肌，即可見到血管神經束。脛後動脈在內側，脛後靜脈在動脈深部與之伴行，脛神經在動脈外側。
2.神經松解
顯露神經損傷部位後，用橡皮條提起神經，以減少對神經的牽拉和壓迫。在手術顯微鏡下行銳性切除瘢痕，將損傷部神經游離出來，並以直流電檢查其支配肌肉的收縮情況，以決定處理對策。套用細注射針向神經內注入等滲鹽水有助於神經的松解。如神經外膜與瘢痕難以分開，可一併予以切除，神經束間的瘢痕亦可切除，但束間的交通支應儘可能保存。一般不切開神經束膜，以免損傷束內的神經纖維。
3.防止再粘連
瘢痕和粘連組織松解後，可在外面包裹一層滌綸、Teflon或幾丁質膜（Chatin）等防粘連材料，並將游離的神經放置在健康的肌間隙或筋膜內。
4.縫合、引流
逐層縫合筋膜、皮下組織和皮膚。傷口內置一空心橡皮條引流。
術中注意要點
神經松解時，分離粘連和切除瘢痕的操作必須十分準確和細緻，最好套用顯微外科技術。當切除神經外膜和神經束膜之間的瘢痕時，小心不要切斷束間的交通支，亦不要切入神經束內，避免損傷神經纖維。
術後處理
同一般外科手術後常規處理。
併發症
1.術後運動和感覺障礙加重，多由於術中損傷所致。
2.術後局部血腫和感染，應注意防止。
