南京市政府辦公廳關於在寧高校大學生參加城鎮居民基本醫療保險的實施意見
各區縣人民政府，市府各委辦局，市各直屬單位：
根據《國務院辦公廳關於將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點範圍的指導意見》（國辦發〔2008〕119號）、《省政府辦公廳關於將大學生納入城鎮居民基本醫療保險的實施意見》（蘇政辦發〔2009〕46號）和《江蘇省大學生參加城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（蘇教財〔2009〕48號）等檔案精神，經市政府同意，現就做好全市大學生基本醫療保險工作提出如下實施意見。
一、基本原則
按照國家和省關於加快建立覆蓋城鄉居民社會保障體系和開展城鎮居民基本醫療保險工作的總體要求，堅持參保自願、高校組織、政策引導、全面推進的原則；堅持籌資標準、補助標準、保障水平與本市學生兒童基本一致的原則；堅持個人繳費和政府補助相結合的原則；堅持重點保障大病醫療需求，逐步提高保障水平的原則，將大學生納入城鎮居民基本醫療保險覆蓋範圍，並繼續做好大學生日常醫療工作。
二、參保範圍在寧各類全日制普通高校（含民辦高校、獨立學院、成人高校）、科研院所（以下統稱“高校”）中接受普通高等學歷教育的全日制本專科學生、研究生（以下統稱“大學生”），均需按本意見參加南京市城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）。
三、籌資標準
大學生參加居民醫保籌資標準按照本市學生兒童參加居民醫保籌資標準執行，由個人和政府共同分擔。2009年9月1日—2010年8月31日籌資標準為220元/人，其中政府補助120元，個人繳納100元。今後，將按照我市經濟社會發展水平、財力狀況、基金運行情況以及醫療消費水平變化，適時調整籌資和政府補助標準。
（一）大學生個人繳費。原則上由大學生本人和家庭負擔，有條件的高校可對其繳費給予適當補助。
（二）政府補助資金。公辦高校按隸屬關係由同級財政負責安排，即中央部屬院校大學生由中央財政負責給予補助，省屬公辦院校、民辦高校、獨立學院大學生由省財政負責給予補助，市屬院校大學生由市財政負責給予補助。
（三）對於享受最低生活保障的大學生個人繳費部分，中央部屬院校由中央財政按規定處理，其餘高校按隸屬關係由同級財政負責安排補助資金。享受最低生活保障的大學生，憑低保證複印件、戶籍所在區（縣）民政部門出具的相關證明，由其就讀高校審核確認。
（四）大學生日常醫療補助資金。對原享受公費醫療的省屬公辦高校大學生日常醫療所需資金，由省財政根據其當年實際參加居民醫保的大學生人數，按照30元/人·年的標準安排補助資金，仍從原渠道撥付。中央部屬院校和市屬院校按有關規定執行。
（五）對家庭經濟困難大學生按規定應由個人承擔的醫療費用，通過醫療救助制度、家庭經濟困難學生資助體系和社會慈善捐助等多種途徑給予資助，切實減輕其醫療費用負擔。
各高校作為大學生參加居民醫保的經辦單位，每年在新學年開學時，統一組織和辦理大學生參保登記、繳費等有關業務。
（一）申報登記。符合參保條件的在校大學生，按要求填寫表格，提供資料。高校應於每年10月15日前，完成大學生個人信息採集、資格審核並登記造冊，統一到市大學生醫療保險經辦機構辦理參保手續。
（二）繳費時間。大學生參加居民醫保按年繳費，每年9月1日至10月25日為繳費期。
（三）大學生個人繳費部分由高校負責統一組織收取繳納。未按規定為大學生辦理參保手續的，大學生個人發生的醫療費用由高校按本意見規定的參保待遇水平承擔。
（四）續保管理。大學生參加居民醫保每年應按規定辦理續保登記手續。未按規定期限參保或參保中斷後續保的大學生，應在下一年度繳費期內辦理參保或續保手續，自繳費次月起滿6個月等待期後，方能繼續享受居民醫保待遇；中斷繳費期間和6個月等待期內發生的醫療費用，居民醫保基金不予支付。
（五）每年10月25日後入學、轉學的大學生，高校應及時到市大學生醫療保險經辦機構為其辦理參保手續。
大學生參保後發生轉學、退學或其他終止學籍情形的，所繳納的醫療保險費不予退費。
大學生參加居民醫保，保障期為一個學年，自每年9月1日至次年8月31日。保障範圍和保障待遇按照不低於本市居民醫保學生兒童待遇執行。具體如下：
（一）保障範圍包括住院、門診大病、門診、產前檢查及生育醫療費用。
（二）用藥和醫療服務目錄參照居民醫保目錄執行。
（三）門診大病病種為惡性腫瘤、重症尿毒症的血液透析（含腹膜透析）治療、器官移植後的抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、精神病。
（四）大學生因人身意外傷害發生的醫療費用。
（五）參保大學生在一個保障期內發生的符合支付範圍的住院、門診大病、門診和生育醫療費用，設立起付標準和最高支付限額，起付標準以上、最高支付限額以下部分按比例支付。
1、住院待遇。起付標準為三級醫療機構500元，二級醫療機構400元，一級及以下醫療機構300元。參保大學生在一個結算年度內多次住院的，起付標準逐次降低，第二次及以上住院按規定住院起付標準的50%計算，但最低不低於150元。起付標準以上、最高支付限額以下的費用，在三級、二級、一級及以下醫療機構就診的，基金支付比例分別為80%、85%、90%。
2、門診大病待遇。不設起付標準，醫療費用基金支付75%。
3、門診待遇。不設起付標準，0至300元之間的費用，基金支付40%，300元以上的費用由個人自理。
4、將符合國家計畫生育政策的產前檢查和生育費用列入基金支付範圍。產前檢查費用基金最高支付300元。生育費用按照住院費用標準支付。
5、人身意外傷害費用按照住院基金支付比例支付，不設起付標準。
在一個保險期內發生的醫療費用，基金累計最高支付限額為15萬元，連續繳費每增加一年，基金最高支付限額增加1萬元，最高不超過22萬元。
（六）各高校按照現有規定繼續做好大學生日常醫療工作，方便大學生及時就醫，具體辦法由各高校自行研究制定，並於每年10月31日前報市勞動保障行政部門備案後實施。
（一）大學生就醫定點醫療機構按照居民醫保定點醫療機構的相關規定執行。高校醫療機構均可向市勞動保障行政部門申請定點資格，凡符合條件的可納入定點範圍。
（二）市勞動保障部門為每一位參保大學生製作《南京市民卡》，參保大學生應持卡到定點醫療機構就醫。制卡費用由大學生本人承擔。
（三）大學生參保後實行以定點高校醫療機構或社區衛生服務機構為主的首診、轉診制。需轉診的，由首診醫療機構負責轉診。搶救不受此限制。
（四）患有門診大病的參保大學生，需憑本市三級定點醫療機構或專科醫院出具的診斷證明和經醫院蓋章、主任醫師簽字同意的《門診大病申請表》，經高校統一報市大學生醫療保險經辦機構備案準入，方可享受門診大病待遇。參保大學生可選擇一家具備門診大病定點資質的醫療機構，作為本人門診大病就醫的定點醫療機構。
參保大學生需攜帶《南京市民卡》和《門診大病證》到定點醫療機構就診。持有《門診大病證》的參保大學生住院免收起付標準。
（五）參保大學生因人身傷害發生的醫療費用，需在人身傷害發生180天以內，由高校將有關材料統一報至市大學生醫療保險經辦機構按規定辦理審核報銷。
（六）大學生異地實習及寒、暑假期間，因急診住院可就近在當地就醫，發生的住院費用先由個人墊付。出院後將《南京市民卡》、病歷複印件、住院收據、費用明細、出院小結等材料統一交至高校，由高校統一報市大學生醫療保險經辦機構按規定辦理審核報銷。
（一）參保大學生在定點醫療機構發生的住院、門診大病、門診、產前檢查和生育醫療費用，屬於個人支付的，由本人直接與定點醫療機構結算。屬於基金支付範圍的，由市大學生醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算。
（二）市大學生醫療保險經辦機構與定點醫療機構採用總額控制為主，結算控制指標、定額、包乾等辦法相結合的方式進行結算。
（三）市大學生醫療保險經辦機構每月對定點醫療機構上月符合規定的醫療費用按應結付額的98%支付，其餘2%根據年度考核情況結付。
（四）下列情況發生的醫療費用，基金不予支付：
1、在非定點醫療機構發生的費用；
2、中斷繳費期間發生的費用；
3、未經定點首診醫院辦理轉診手續發生的費用；
4、未經批准、備案的在外地就醫發生的費用；
5、居民醫保用藥和醫療服務目錄外的費用；
6、計畫生育手術費用；
7、參保大學生本人違法違規所致傷害；
8、自殺、自殘；
9、出國、出境期間；
10、整形、美容手術；
11、有第三者賠償責任的交通事故、醫療事故、藥事事故等；
12、其他不符合居民醫保規定支付範圍的。
（一）大學生參加居民醫保所籌資金併入城鎮居民基本醫療保險基金，統一管理。
（二）大學生個人繳費部分資金由市勞動保障部門直接劃入財政專戶。政府補助資金採取全額預撥、次年結算方式。具體撥付程式和辦法按照《江蘇省高校大學生參加城鎮居民基本醫療保險省財政補助資金分配管理辦法》（蘇人社〔2009〕34號）的有關規定執行。
（一）參保大學生退學或因病辦理休學的，可繼續享受當期醫療保險待遇直到保障期結束。
（二）參保大學生畢業後次月即以靈活就業人員身份參加本市城鎮職工基本醫療保險的，不設6個月等待期；符合居民醫保參保條件仍願參加居民醫保的，可以其他居民身份繼續參加居民醫保。
（一）各高校應明確本院校大學生醫療保障管理工作的分管領導，指定具體管理部門，並建立相關部門協調管理機制。
（二）各高校應按照屬地管理原則組織大學生參加居民醫保，切實做好大學生參保個人繳費的代收代繳工作，及時足額繳納參保費用。
（三）各高校應改善高校醫療機構的醫療條件，對未設立醫療機構或醫療機構暫不具備條件的高校，應通過選擇鄰近定點社區衛生服務機構等途徑，保證其在校大學生日常醫療。
（三）各高校應鼓勵大學生在參加居民醫保的基礎上，按照自願原則，通過參加商業醫療保險等多種途徑提高醫療保障水平。
（四）各高校應配合有關部門，做好政策宣傳、就醫管理和困難補助等工作。
政府各相關部門要高度重視大學生參保工作，明確職責分工，積極配合，以確保做好大學生參保工作。
勞動保障部門是城鎮居民基本醫療保險的行政主管部門，具體負責大學生參保政策的制定、組織協調等工作。所屬經辦機構負責大學生參保基金徵收、就醫管理、待遇撥付以及製作卡、證等工作，並配合高校做好大學生參保等工作。
各級財政部門負責包括大學生在內的城鎮居民基本醫療保險基金監督和管理工作，確保大學生參保所需政府補助資金及時足額到位。
教育部門負責督促市屬高校成立專項工作領導小組，明確大學生參保的校內經辦機構和工作人員，做好大學生參保繳費和困難補助工作，並納入行政考核目標。協助做好大學生參保的組織、宣傳、指導工作。
衛生部門應加強對醫療機構的監督管理，提高醫療服務質量，督促醫療機構為大學生就醫提供優質、價廉、方便、規範的醫療服務。
民政部門應配合勞動保障、教育部門和高校做好低保家庭學生的認定等相關工作。
十三、本意見自2009年9月1日起執行。
二○○九年十二月二十三日
