勞動爭議仲裁委員會調解書
X勞仲案字[ ]第 號
申訴人：
委託代理人：
被訴人：
委託代理人：
申訴事由及請求的情況：
調解達成協定的內容：
申訴人：
被訴人：
仲裁員：
XXX勞動爭議仲裁委員會
年 月 日
附：1.本調解書一式三份，由雙方當事人及仲裁委員會各存一份。
2．本調解書自送達之日起具有法律效力。
仲裁文書樣本之二十六的說明
一.本文書是根據《勞動爭議仲裁委員會辦案規則》第二十六條的規定製作的。
二.本文書屬擬制式仲裁文書。樣本中所列項目只為啟發思路所用，印製實用文書時均可刪除，只印文頭。調解達成協定的，根據協定內容製作仲裁調解書。協定內容不得違反法律、法規。
三.仲裁調解書由雙方當事人簽字、仲裁員署名、加蓋仲裁委員會印章，送達當事人。
四.仲裁調解書可根據具體情況，參考仲裁裁決書的格式書寫。一般應有以下內容：
（一）申訴人和被訴人的姓名、性別、年齡、民族、職業、工作單位和住址，單位名稱、地址及其法定代表人（或主要負責人）或委託代理人的姓名、職務；
（二）申訴的請求事項、事實和理由，答辯的理由、事實；
（三）仲裁庭查實的事實，分清責任及適用的法律、法規；
（四）雙方達成的協定。（應明確、具體、便於履行，並應包括仲裁費的負擔）。
