刑事賠償複議申請書

申請事由： 被申請單位的名稱 申請人：

申請人：（基本情況）
被申請人：單位名稱、地址、法定代表人姓名、職務等
申請事項：
（寫明要求賠償的具體數額等）
申請事由：
（寫明事情的經過、起因和具體的後果等）
此致
被申請單位的名稱
申請人：
年月日