疾病簡介
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronaryatherosclerotic heart disease)是冠狀動脈粥樣硬化發生狹窄甚至堵塞或因冠狀動脈功能性改變（痙攣）致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病。統稱冠狀動脈性心臟病（coronaryheart disease，CHD），簡稱冠心病，有時又被稱為冠狀動脈病(coronary artery disease ，CAD)亦稱缺血性心臟病（ischemic heart disease）。流行病學
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是動脈粥樣硬化導致器官病變的最常類型，也是嚴重危害人類健康的常見病。本病發生多在40歲以後，男性多於女性，腦力勞動者較多，我國占心臟病死亡數的10%～20%。其中北京、天津最高，且近年有增高趨勢。在我國，本病不如歐美多見，但近年來呈增長趨勢。病因及發病機制
本病是冠狀動脈粥樣硬化所致，其病因尚不完全清楚。大量的研究表明動脈粥樣硬化的形成是動脈壁細胞、細胞外基質、血液成分(特別是單核細胞、血小板及低密度脂蛋白)、局部血流動力學、環境及遺傳學等多因素參與的結果。流行病學研究發現，本病發病的危險因子：年齡和性別（45歲以上的男性，55歲以上或者絕經後的女性），家族史（父兄在55歲以前，母親/姐妹在65歲前死於心臟病），血脂異常(低密度脂蛋白膽固醇LDL-C過高,高密度脂蛋白膽固醇HDL-C過低)，高血壓，尿糖病，吸菸，超重，肥胖，痛風，不運動等。臨床分型
根據冠狀動脈病變的部位、範圍、血管堵塞程度和心肌供血不足的發展速度、範圍和程度不同，1979年世界衛生組織層將之分為五種臨床類型：無症狀型心肌缺血、心絞痛型冠心病、心肌梗死型冠心病、缺血型心肌病、猝死型冠心病。近年臨床醫學家趨於將急性冠脈綜合徵（acute coronary syndrome，ACS）和慢性冠脈病（chronic coronary artery disease，CAD或慢性缺血綜合徵chronic ischemic syndrome，CIS）兩大類。前者包括不穩型心絞痛（unstableangina ，UA）、非ST段抬高性心肌梗死（non-ST-segment elevatoin myocardial infarction，NSTEMI）和ST段抬高性心肌梗死（ST-segment elevatoinmyocardial infarction ，STEMI），也有將冠心病猝死也包括在內；後者包括穩定型心絞痛、隱匿型冠心病，缺血性心肌病等。其中最常見的是心絞痛型，最嚴重的是心肌梗死和猝死兩種類型。根據患者典型心絞痛症狀、心電圖的動態演變、心肌酶學、心臟超聲心動圖及冠脈造影等不難做出診斷。一般治療，發作時立刻停止活動，儘量避免各種誘發的因素，如過度的體力活動、情緒激動、飽餐等；治療高血壓、高脂血症、糖尿病、貧血、甲狀腺功能亢進等相關疾病。藥物治療包括硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、抗凝及抗血小板藥物、代謝類藥物、調脂藥物及中醫中藥治療。其次還有介入及手術治療。
冠心病的康復運動鍛鍊，有助於促進側支循環的發展，提高體力活動的耐受量而改善症狀。目前認為康復運動是冠心病治療中的一個重要的組成部分。
康複評定
冠心病的康復包括心肌梗死、心絞痛、慢性缺血心臟病、冠脈搭橋和經皮冠脈成形術後的康復。其目標是使心臟病人的活動水平恢復至與其心臟功能相稱的最高水平。提高生活質量，控制危險因素，減少復發，降低發病率和死亡率。冠心病的康複評定包括病史、體格檢查、冠心病危險因素的評估、心理社會評定以及心肺功能的專項評定、行為類型的評定等。心臟功能運動用於確定個體對一定水平用力反應，定量了解身體和心肌需氧代謝能力，在心率、血壓增加時的耐受能力，判定運動處方，指導恢復日常生活活動能力和作業性活動，給冠心病的預後恢復提供依據。
運動實驗
1．運動實驗目的：在運動實驗中一些重要參數的變化能反映心臟和整個身體的狀況，包括症狀、體徵、心臟電生理指標、血流動力學指標和耗氧量、二氧化碳排出量等一系列代謝指標，為制定治療性運動訓練方案提供依據，評定康復的治療效果。
2．運動實驗的方法和負荷 常用的方法有活動平板、功率腳踏車、上肢功量計或臂一腿功量計。採用間斷性實驗。一般從最小負荷開始分階段逐漸增大負荷到患者的耐受負荷，以安全清楚地觀察各級負荷時患者的表現，精確地測定心臟功能和體力活動能力，制定康復計畫，指導康復治療。
3．運動實驗的禁忌證及停止實驗的指征
(1)禁忌證：
1)任何可引起臨床症狀加重的劇烈運動。
2)急性或近期心肌梗死。
3)急性心力衰竭或新在加重慢性心力衰竭。
4)嚴重動脈狹窄，血壓高於200/100mmHg。
(2)停止試驗的指征：
1)測定指標發現異常。
2)出現心肌缺血或循環不良的症狀、體徵，如心絞痛、心律失常、皮膚濕冷、血壓下降等。
3)心電圖嚴重異常。
康復治療
冠心病康復治療的目的是幫助患者通過努力儘快恢復正常或病前的生活方式，治療主要是進行有氧訓練，配合作業治療、行為治療和危險因素糾正。康復治療分期及時間
1．冠心病I期(住院康復期)是指急性心肌梗死或急性冠狀動脈綜合徵住院康復期、CABG或FFCA術後早期康復。康複目標爭取儘早生活自理和出院，一般3～7天開始。當患者生命體徵穩定，無明顯的心絞痛，無心衰及嚴重心律失常、心源性休克，病情穩定無加重時，即可開始漸進性體能活動，方式是以漸進的關節活動範圍內訓練，被動活動到低強度的運動以減少和消除絕對臥床造成的不利影響。經兩周活動運動量能達2～3代謝當量(METs)。2．冠心病Ⅱ期(出院後康復)是指患者出院開始，至病情穩定性完全建立為止。康復的目標是保持並進一步改善出院時的心功能水平，逐步恢復生活完全自理，過渡到恢復正常生活。方式以戶內外行走為主，每天進行增強耐力，這一階段需要5～6周的時間，如無顯著的症狀和體徵，6～8周可達到6METs的運動量，並順利進入Ⅲ期。
3．冠心病Ⅲ期(慢性冠心病)是指臨床病情穩定者，包括陳舊性心肌梗死、穩定性勞力心絞痛、冠狀動脈分流術和腔內成型術後，心臟移植術後、安裝起搏器後。康復的目標是鞏固Ⅱ期康復的效果，改善血管功能，提高身體活動能力，恢復生活和工作。最常用的方式有行走、慢跑、騎腳踏車、游泳等。計畫約需12周時間，可安全完成7～8METs。
康復訓練基本原則
1．個體化根據年齡、性別、個性愛好、病情程度、病期、相應的臨床表現、治療目標、心理狀態和需求，因人而異制定康複方案；2．循序漸進即掌握運動技能和學習適應性過程；
3．持之以恆訓練效果的持續需要長期鍛鍊；
4．興趣的原則興趣可以提高患者參與並堅持康復治療的積極性和主動性。
康復運動的機理
1．改善生活方式通過適當的活動，減少或消除絕對臥床帶來的不良影響，在接受運動指導的同時也可接受飲食、不良習慣、心理、正確對待疾病等方面的指導。2．抑制病情的發展長期臥床可使回心血量增加，心臟前負荷增加，心肌耗氧量相對增加；血流緩慢血液黏稠性增加，血栓機率增加；通氣及換氣功能障礙、排痰困難、易合併肺部疾患。適當的運動可減少以上危險因素髮生。
3．改善冠狀動脈的供氧能力可使冠狀動脈的血流量增加，心臟側支循環形成，冠狀動脈供血量增加，心臟內在收縮性相應提高。
4．降低心肌興奮性心律失常是導致冠心病死亡的直接原因。已知心肌缺氧、兒茶酚胺濃度增加和吸菸可導致心肌興奮性增加。運動可改善心肌供氧，降低兒茶酚胺水平。
康複方案
1．冠心病I期康復基本檢測：根據患者的自我感覺，病情無加重、生命體徵穩定、無併發症即可進行，儘量進行可以耐受的日常生活。(1)床上活動一般在床上作四肢各關節的主、被動活動。從遠端肢體的小關節活動開始，活動時呼吸自然平穩，若沒有任何症狀，逐漸增加活動量，自己進食，垂腿於床邊，吃飯、洗臉、刷牙、穿衣等日常生活活動可早期進行。
(2)坐位訓練是重要的康復起始點，開始坐時可有依託。如被子、枕頭放在背後，將床頭抬高。在依託坐位適應之後，患者可逐步過渡到無依託坐位。
(3)步行訓練從床邊站立開始，在站立無問題後開始床邊步行，病房內行走，再到走廊里。早期步行訓練可在運動平板上進行，開始用坡度0%、1．6krn/h的速度10—15min，隨著耐力的改善程度可以逐漸增加至4．8km/h。活動時心率增加應<10影分，並且不應出現心律不齊、血壓降低等不良反應。如果在訓練中血壓開始降低應該停止訓練。在這時可進行漸進性作業治療活動。增強自我照顧和日常生活能力，經2周的運動能力一般達到2～3METs。
(4)上樓上下樓活動是保證患者出院後在家庭活動安全的重要環節。下樓的運動負荷不大，上樓的負荷取決於上樓的速度，必須保證緩慢上樓速度，一般上一台階可稍休息片刻，以保證不出現任何不良表現。
(5)心理康復和宣傳教育患者急性發病後會出現焦慮和恐懼感。康復治療師必須安排對患者進行醫學常識教育，了解冠心病的發病特點、注意事項、防止復發的方法。還要進行不良習慣教育，如保持大便通暢，低鹽規律飲食，良好的個人修養等。
2．冠心病的Ⅱ期康復康復的目標逐漸恢復日常生活活動能力，保持並進一步提高心功能水平，由生活完全自理逐漸恢復正常社會生活。運動能力達4～6METs。
常用的鍛鍊方法是行走。室內外散步，逐漸增加其耐力，每天進行，在活動強度為最大心率的40%一50%時，一般無需醫護監測。而進行較大強度活動時可採用遠程心電圖監護系統監測，或由有經驗的康復治療人員觀察康復治療的進程，以確立安全性。無併發症的患者在家屬幫助下逐步過渡到無監護活動。應循序漸進，安全提高運動負荷。可參與Ⅱ期康復程式，每周門診隨訪一次，任何不適均應暫停運動，及時就診。
這一階段一般需要6～12周。無明顯異常表現的患者要進行6～8周時問即可到達6MTEs的運動負荷，並順利進人冠心病的Ⅲ期康復。
3.冠心病的Ⅲ期康復康複目標是鞏固Ⅱ期康復成果，控制危險因素，改善並提高體力活動能力、心血管功能，恢復發病前的生活和工作。完成這期康復計畫大約需12周，此時期的運動試驗證實患者可安全完成7～8METs的運動強度，為了保持改善的身體狀況，更進一步提高耐力，改善心血管功能，應繼續保證鍛鍊。
(1)運動的方式步行、登山、游泳、騎車、慢跑、太極拳等，近年來肌力練習和循環力量訓練是新的有氧訓練的方法，左室功能良好的患者套用這些方法危險性很低，但左心室功能損害患者肌力訓練可能出現失代償，所以對此類患者和有不穩定性心絞痛、心律失常的不應做這些訓練。
(2)訓練方式可分為間斷性和連續性運動。間斷性運動是指基本訓練期間有若干次高峰靶強度，高峰強度之間強度降低。優點是可以獲得較高的運動強度刺激，同時時間較短不至於引起不可逆的病理性改變。缺點是需要不問斷地調節運動強度，操作比較麻煩。連續性運動是指訓練時期的靶強度持續不變。優點是簡便，患者相對比較容易適應。
(3)運動量要達到一定的閾值才能產生訓練效應，一般認為每周的運動總量為2．9～8．4kJ(相當於10～30km)。每周運動量小於2．9kJ只能達到維持身體活動水平的目的，不能提高運動能力。每周運動量大於8．4kJ則不再增訓練效應。運動總量的要求無明顯性差異。合適運動量的主要目標是運動時稍稍出汗，輕度呼吸加快，早晨起床時感覺舒適，無持續的疲勞和其他不適感。
(4)運動時間指每次運動鍛鍊的時間。每次運動的持續時間應根據每個患者的運動耐受情況而個體化處理。一般是熱身運動5～10min達到靶心率，中等強度15～20min，再進行5～10min的整理運動，每周訓練的次數國際上多採用3～5天的頻率。
冠心病的Ⅲ期康復可能需要6～12個月，要幫助和鼓勵患者堅持按運動處方的要求進行，持之以恆，維持康復效果。
冠心病已成為威脅人類健康的主要疾病之一。流行病學研究結果顯示：運動和危險因素的控制可以改善冠心病患者的生活質量, 降低人群冠心病的發病率和死亡率。隨著心血管醫學的發展, 冠心病的康復治療從傳統的心肌梗死後的康復發展到冠心病介入性治療後康復, 運動康復通過規律的有氧運動, 調節體內交感神經系統及腎素-血管緊張素-醛固酮系統, 降低靜息時收縮壓和心率, 降低心肌耗氧量, 降低外周血管的緊張度,增加心排出量, 改善冠脈系統供血。同時, 規律的有氧運動可使膽固醇水平降低, 高密度脂蛋白膽固醇的比值增加, 穩定斑塊, 延緩或阻止冠狀動脈粥樣硬化的發生和發展。另外, 康復運動可以促進冠狀動脈側支循環的形成, 改善心肌供血。國內大量研究證明心肌梗死康復治療後, 致死性心肌梗死發生率降低25% 。因此, 有規律的康復運動通過降低心肌耗氧量, 促進側支循環的形成及穩定斑塊, 不僅幫助冠心病患者緩解症狀, 改善心功能, 提高運動耐量, 降低再入院率及猝死率, 還可改善患者的精神狀態, 增強自信心, 提高患者的生活質量, 在生理、心理、社會、職業和娛樂方面達到理想狀態。
