內鏡下黏膜剝離術

內鏡下黏膜剝離術(ESD)是指內鏡下將病變黏膜從黏膜下層完整剝離的微創技術,20世紀90年代末日本首創並套用於臨床,是一種擇期診斷性手術或根治性手術。ESD的主要目的是對早期消化道腫瘤進行診斷和治療,有一次性完整切除一定面積表淺病變的優點,但技術要求高,難度大。

適應證

適用於早期食管癌、早期胃癌、間質瘤及結腸早期腫瘤的診斷和治療。

禁忌證

1.嚴重心肺疾病、休克、昏迷、上消化道急性穿孔、神志不清、嚴重或急性咽喉疾病、食管及胃的重度急性炎症、主動脈瘤及嚴重頸、胸椎畸形者。
2.內鏡下病變有明確黏膜下浸潤徵象者。
3.病變範圍廣泛者。
4.凝血功能障礙、血液病、口服抗凝或抗血小板藥物者。

術前準備

1.一般準備
(1)適應手術後變化的鍛鍊:術前應戒菸至少2周,咳痰患者可套用藥物稀釋痰液,可做深呼吸鍛鍊,提高術前肺功能儲備率。
(2)預防感染:避免交叉感染,必要時可以預防性套用抗生素。
(3)胃腸道準備:手術前1~2天開始進流質飲食,麻醉前禁食6小時、禁水2小時,結直腸手術可服用導瀉劑或灌腸等清潔腸道。
(4)術前檢查:完善血常規、血生化、凝血功能及心電圖、超聲心動圖等相關檢查。
(5)停用藥物:停止影響凝血的藥物(阿司匹林停藥7天、低分子肝素停藥3天、肝素停藥6~12小時、華法林停藥3天)。
2.特殊病人的準備
(1)營養不良、身體狀況欠佳者:可適量補充人體清蛋白製劑。
(2)老年或糖尿病患者:著重關注是否存在腦血管的疾病,若有腦卒中病史,擇期手術要推遲到腦卒中病史後6周。
(3)高血壓患者:收縮壓控制到160mmHg以下,術前應規律口服抗高血壓藥直至手術當日早晨,切勿當日加量口服。
(4)腎功能障礙患者:達到透析的指征時應先透析後手術。
(5)長久臥床患者:及時做雙下肢深靜脈超聲檢查,排除深靜脈血栓的形成。
(6)呼吸功能不全患者:要完善呼吸系統的檢查(肺部CT、動脈血氣、必要時可行肺功能檢查),評估患者的肺部狀態,是否能夠耐受手術以及麻醉。

手術方式

1. 麻醉方式及注意事項
吞服祛泡劑,用利多卡因進行咽部表面麻醉,經鼻導管吸氧1~2L/min,然後進行靜脈麻醉,腸蠕動活躍者可用解痙劑。
2.手術過程
手術採取仰臥位,對病變進行染色、內鏡超聲檢查以確定病變範圍和深度,套用針形電刀或氬氣刀於病灶邊緣外5mm處進行電凝標記,然後於病灶邊緣標記點外側進行多點黏膜下注射,直至病灶明顯隆起,用電刀沿病灶邊緣標記點外5mm切開黏膜並對病變黏膜下層進行剝離,之後用電凝或止血夾止血,確定無活動性出血,將所取標本及時送病理檢查。
3.手術時間
由於此項手術比較複雜,手術時間與病變大小、部位、以及操作者熟練程度有關,一般超過半小時,較長時可達3小時。

術後護理及注意事項

1.疼痛
應安靜休息,避免用力活動,必要時可肌內注射鎮痛藥如哌替啶或嗎啡,以減輕疼痛。
2.發熱
術後可有輕度發熱,不思飲食,體溫一般在38℃以下,3~5日可恢復正常。若發熱持續1周以上或體溫不斷升高,應考慮並發感染,需要靜脈套用抗生素。
3.噁心、嘔吐
一般是麻醉反應,麻醉藥物作用消失後可緩解,但要防止誤吸。有嚴重腹脹者,可持續性胃腸減壓。
4.術後呃逆
可能是神經中樞或膈肌直接受刺激引起,可壓迫眶上神經、短時間吸入二氧化碳、胃腸減壓、給予鎮靜藥物或針刺治療等。
5.禁食
手術後需禁食,排氣後可給予少量流質,待胃腸道功能恢復後,可逐漸恢復少量流食,6~8日後恢復普通飲食。禁食與少量飲食期間,應從靜脈供給水、電解質和營養液。
6.術後常見的併發症及處理
(1)出血:最常見,可用冷生理鹽水沖洗創面,明確出血點後可直接電凝、用止血鉗或氬氣刀等止血,不成功者可用止血夾夾閉血管。
(2)穿孔:不常見,一般較小,術中可及時發現,可套用止血夾治療。
(3)其他:包括腹痛、狹窄、感染等。腹痛主要源於治療時形成的潰瘍,可給予質子泵抑制劑和胃黏膜保護劑。

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