衛生部辦公廳通知
衛生部辦公廳關於印發新生兒訪視等兒童保健技術規範的通知
衛辦婦社發〔2012〕49號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
為貫徹落實《全國兒童保健工作規範（試行）》（衛婦社發〔2009〕235號），進一步規範兒童保健服務，提高兒童保健工作質量，我們組織制定了新生兒訪視、兒童健康檢查、兒童餵養與營養指導和兒童營養性疾病管理4個方面的兒童保健技術規範。現印發給你們,請遵照執行。
附屬檔案：1.新生兒訪視技術規範（略）
2.兒童健康檢查服務技術規範（略）
3.兒童餵養與營養指導技術規範（略）
4.兒童營養性疾病管理技術規範
衛生部辦公廳
二○一二年四月二十日
兒童營養性疾病管理技術規範
目的
通過健康教育、餵養指導和藥物治療等干預措施，對患有營養性疾病的兒童進行管理，及時矯正其營養偏離，促進兒童身心健康成長。
管理對象
轄區內0～6歲（7歲以下）健康檢查篩查出的患營養性疾病的兒童。
管理內容
（一）蛋白質-能量營養不良
1．評估及分類
蛋白質-能量營養不良分別以體重/年齡、身長（身高）/年齡和體重/身長（身高）為評估指標，採用標準差法進行評估和分類，測量值低於中位數減2個標準差為低體重、生長遲緩和消瘦。
蛋白質-能量營養不良評估及分類
| 指標 | 測量值標準差法 | 評價 |
| 體重/年齡 | M-3SD～M-2SD | 中度低體重 |
| ﹤M-3SD | 重度低體重 | |
| 身長（身高）/年齡 | M-3SD～M-2SD | 中度生長遲緩 |
| ﹤M-3SD | 重度生長遲緩 | |
| 體重/身長（身高） | M-3SD～M-2SD | 中度消瘦 |
| ﹤M-3SD | 重度消瘦 |
2．查找病因
（1）早產、低出生體重兒或小於胎齡兒。
（2）餵養不當，如乳類攝入量不足、未適時或適當地進行食物轉換、偏食和挑食等。
（3）反覆呼吸道感染和腹瀉，消化道畸形，內分泌、遺傳代謝性疾病及影響生長發育的其他慢性疾病。
3．干預
（1）餵養指導 進行餵養諮詢和膳食調查分析，根據病因、評估分類和膳食分析結果，指導家長為兒童提供滿足其恢復正常生長需要的膳食，使能量攝入逐漸達到推薦攝入量（RNI）的85%以上，蛋白質和礦物質、維生素攝入達到RNI的80%以上。
（2）管理
1）隨訪：每月進行營養監測、生長發育評估和指導，直至恢復正常生長。
2）轉診：重度營養不良兒童，中度營養不良兒童連續2次治療體重增長不良、或營養改善3～6個月後但身長或身高仍增長不良者，需及時轉上級婦幼保健機構或專科門診進行會診或治療。轉診後，應定期了解兒童轉歸情況，出院後及時納入專案管理，按上級婦幼保健機構或專科門診的治療意見協助恢復期治療，直至恢復正常生長。
3）結案：一般情況好，體重/年齡或身長（身高）/年齡或體重/身長（身高）≥M－2SD即可結案。
4．預防
（1）指導早產/低出生體重兒採用特殊餵養方法，定期評估，積極治療可矯治的嚴重先天畸形。
（2）及時分析病史，詢問兒童生長發育不良的原因，針對原因進行個體化指導；對存在餵養或進食行為問題的兒童，指導家長合理餵養和行為矯治，使兒童體格生長恢復正常速度。
（3）對於反覆患消化道、呼吸道感染及影響生長發育的慢性疾病兒童應及時治療。
（二）營養性缺鐵性貧血
1．評估及分度
（1）評估指標
1）血紅蛋白（Hb）降低：6月齡～6歲<110 g/L。由於海拔高度對Hb值的影響，海拔每升高1000米，Hb上升約4%。
2）外周血紅細胞呈小細胞低色素性改變：平均紅細胞容積(MCV) <80 fl，平均紅細胞血紅蛋白含量（MCH）<27 pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）<310 g/L。
3）有條件的機構可進行鐵代謝等進一步檢查，以明確診斷。
（2）貧血程度判斷：Hb值90～109g/L為輕度，60～89 g/L為中度，<60 g/L為重度。
2．查找病因
（1）早產、雙胎或多胎、胎兒失血和妊娠期母親貧血，導致先天鐵儲備不足。
（2）未及時添加富含鐵的食物，導致鐵攝入量不足。
（3）不合理的飲食搭配和胃腸疾病，影響鐵的吸收。
（4）生長發育過快，對鐵的需要量增大。
（5）長期慢性失血，導致鐵丟失過多。
3．干預
（1）鐵劑治療
1）劑量：貧血兒童可通過口服補充鐵劑進行治療。按元素鐵計算補鐵劑量，即每日補充元素鐵1～2 mg/kg，餐間服用，分2～3次口服，每日總劑量不超過30 mg。可同時口服維生素C以促進鐵吸收。常用鐵劑及其含鐵量，即每1 mg元素鐵相當於：硫酸亞鐵5mg、葡萄糖酸亞鐵8mg、乳酸亞鐵5mg、檸檬酸鐵銨5mg或富馬酸亞鐵3mg。口服鐵劑可能出現噁心、嘔吐、胃疼、便秘、大便顏色變黑、腹瀉等副作用。當出現上述情況時，可改用間歇性補鐵的方法[補充元素鐵1～2 mg/(kg·次)，每周l～2次或每日1次]，待副作用減輕後，再逐步加至常用量。餐間服用鐵劑，可緩解胃腸道副作用。
2）療程：應在Hb值正常後繼續補充鐵劑2個月，恢復機體鐵儲存水平。
3）療效標準：補充鐵劑2周后Hb值開始上升，4周后Hb值應上升10～20 g/L及以上。
（2）其他治療
1）一般治療：合理餵養，給予含鐵豐富的食物；也可補充葉酸、維生素B12（VitB12）等微量營養素；預防感染性疾病。
2）病因治療：根據可能的病因和基礎疾病採取相應的措施。
（3）管理
1）隨訪：輕中度貧血兒童補充鐵劑後2～4周複查Hb，並了解服用鐵劑的依從性，觀察療效。
2）轉診：重度貧血兒童，輕中度貧血兒童經鐵劑正規治療1個月後無改善或進行性加重者，應及時轉上級婦幼保健機構或專科門診會診或轉診治療。
2）結案：治療滿療程後Hb值達正常即可結案。
4．預防
（1）飲食調整及鐵劑補充
1） 孕婦：應加強營養，攝入富含鐵的食物。從妊娠第3個月開始，按元素鐵60 mg/d口服補鐵，必要時可延續至產後；同時補充小劑量葉酸（400 mg/d）及其他維生素和礦物質。分娩時延遲臍帶結紮2～3分鐘，可增加嬰兒鐵儲備。
2）嬰兒：早產/低出生體重兒應從4周齡開始補鐵，劑量為每日2 mg/kg元素鐵，直至1周歲。純母乳餵養或以母乳餵養為主的足月兒從4月齡開始補鐵，劑量為每日1 mg/kg元素鐵；人工餵養嬰兒應採用鐵強化配方奶。
3）幼兒：注意食物的均衡和營養，多提供富含鐵食物，鼓勵進食蔬菜和水果，促進腸道鐵吸收，糾正兒童厭食和偏食等不良習慣。
（2）寄生蟲感染防治：在寄生蟲感染的高發地區，應在防治貧血同時進行驅蟲治療。
（三）維生素D缺乏性佝僂病
1．評估與分期
（1）早期：多見於6月齡內，特別是3月齡內的嬰兒。可有多汗、易激惹、夜驚等非特異性神經精神症狀，此期常無骨骼病變。血鈣、血磷正常或稍低，鹼性磷酸酶（AKP）正常或稍高，血25-(OH)D降低。骨X線片無異常或長骨幹骺端臨時鈣化帶模糊。
（2）活動期
1）骨骼體徵：小於6月齡嬰兒可有顱骨軟化；大於6月齡嬰兒可見方顱、手（足）鐲、肋骨串珠、肋軟骨溝、雞胸、O型腿、X形腿等。
2） 血生化：血鈣正常低值或降低，血磷明顯下降，血AKP增高，血25-(OH)D顯著降低。
3）骨X線片：長骨幹骺端臨時鈣化帶消失，乾骺端增寬，呈毛刷狀或杯口狀，骨骺軟骨盤加寬>2 mm。
（3）恢復期
1）症狀體徵：早期或活動期患兒可經日光照射或治療後逐漸減輕或消失。
2）血生化：血鈣、血磷、AKP、25-(OH)D逐漸恢復正常。
3）骨X線片：長骨幹骺端臨時鈣化帶重現、增寬、密度增加，骨骺軟骨盤<2 mm。
（4）後遺症期：嚴重佝僂病治癒後遺留不同程度的骨骼畸形。
2. 查找病因
（1）圍生期儲存不足：孕婦和乳母維生素D（VitD）不足、早產、雙胎或多胎。
（2）日光照射不足：室外活動少、高層建築物阻擋、大氣污染（如煙霧、塵埃）、冬季、高緯度（黃河以北）地區。
（3）生長過快：生長發育速度過快的嬰幼兒，VitD相對不足。
（4）疾病：反覆呼吸道感染、慢性消化道疾病、肝腎疾病。
3．干預
（1）VitD治療：活動期佝僂病兒童建議口服VitD治療，劑量為 800 IU/d（20 μg/d）連服3～4個月或2000～4000 IU/d（50～100 μg/d）連服1個月，之後改為400 IU/d（10 μg/d）。口服困難或腹瀉等影響吸收時，可採用大劑量突擊療法，一次性肌注VitD 15～30萬IU（3.75～7.5 mg）。若治療後上述指征改善，1～3個月後口服VitD 400IU/d（10 μg/d）維持。大劑量治療中應監測血生化指標，避免高鈣血症、高鈣尿症。
（2）其他治療
1）戶外活動：在日光充足、溫度適宜時每天活動1～2小時，充分暴露皮膚。
2）鈣劑補充：乳類是嬰幼兒鈣營養的優質來源，乳量充足的足月兒可不額外補充鈣劑。膳食中鈣攝入不足者，可適當補充鈣劑。
3）加強營養：應注意多種營養素的補充。
（3）管理
1）隨訪：活動期佝僂病每月複查1次，恢復期佝僂病2個月複查1次，至痊癒。
2）轉診：若活動期佝僂病經VitD治療1個月後症狀、體徵、實驗室檢查無改善，應考慮其他非VitD缺乏性佝僂病（如腎性骨營養障礙、腎小管性酸中毒、低血磷抗VitD性佝僂病、范可尼綜合徵）、內分泌、骨代謝性疾病（如甲狀腺功能減低、軟骨發育不全、黏多糖病）等，應轉上級婦幼保健機構或專科門診明確診斷。
3）結案：活動期佝僂病症狀消失1～3個月，體徵減輕或恢復正常後觀察 2～3個月無變化者，即可結案。
4．預防
（1）母親：孕婦應經常戶外活動，進食富含鈣、磷的食物。妊娠後期為冬春季的婦女宜適當補充VitD 400～1000IU/d（10～25μg/d），以預防先天性佝僂病的發生。使用VitAD製劑應避免VitA中毒，VitA攝入量<1萬IU/d。
（2）嬰幼兒
1）戶外活動：嬰幼兒適當進行戶外活動接受日光照射，每日1～2 h，儘量暴露身體部位。
2）VitD補充：嬰兒（尤其是純母乳餵養兒）生後數天開始補充VitD 400 IU/d（10 μg/d）。
3）高危人群補充：早產兒、雙胎兒生後即應補充VitD 800IU/d（20μg/d），3個月後改為400I U/d（10 μg/d）。有條件可監測血生化指標，根據結果適當調整劑量。
（四）超重/肥胖
1．評估與分度
（1）超重：體重/身長（身高）≥M+1SD，或體質指數/年齡（BMI/年齡）≥M+1SD。
（2）肥胖：體重/身長（身高）≥M+2SD，或BMI/年齡≥M+2SD。
2. 查找原因
（1）過度餵養和進食，膳食結構不合理。
（2）運動量不足及行為偏差。
（3）內分泌、遺傳代謝性疾病。
3．干預措施
（1）嬰兒期
1）孕期合理營養，保持孕期體重正常增長，避免新生兒出生時體重過重或低出生體重。
2）提倡6個月以內純母乳餵養，在及時、合理添加食物的基礎上繼續母乳餵養至2歲。
3）控制超重/肥胖嬰兒的體重增長速度，無需採取減重措施。
4）監測體重、身長的增長和發育狀況，強調合理膳食，避免過度餵養。
5）避免低出生體重兒過度追趕生長。
（2）幼兒期
1）每月測量一次體重，每3個月測量一次身長，監測體格生長情況，避免過度餵養和過度進食，適當控制體重增長速度，不能使用飢餓、藥物等影響兒童健康的減重措施。
2）採用行為療法改變不良的飲食行為，培養健康的飲食習慣。
3）養成良好的運動習慣和生活方式，多進行戶外活動，儘量不看電視或電子媒體。
（3）學齡前期
1）開展有關兒童超重/肥胖預防的健康教育活動，包括均衡膳食，避免過度進食，培養健康的飲食習慣和生活方式，儘量少看電視或電子媒體。
2）每季度進行一次體格發育評價，對超重/肥胖兒童進行飲食狀況和生活方式分析，糾正不良飲食和生活習慣。
4．醫學評價
（1）危險因素：對篩查為肥胖的兒童，在排除病理性肥胖之後，需進行危險因素評估。下列任何一項指標呈陽性者為高危肥胖兒童。
1）家族史：過度進食、肥胖、糖尿病、冠心病、高脂血症、高血壓等。
2）飲食史：過度餵養或過度進食史。
3）出生史：低出生體重或巨大兒。
4）BMI快速增加：BMI在過去1年中增加≥2.0。
（2）合併症：根據兒童肥胖嚴重程度、病史和體徵，酌情選擇進行相關檢查，以確定是否存在高血壓、脂肪肝、高膽固醇血症、胰島素抵抗、糖耐量異常等合併症。
5. 管理
（1）對篩查出的所有肥胖兒童採用體重/身長（身高）曲線圖或BMI曲線圖進行生長監測。
（2）對有危險因素的肥胖兒童在常規健康檢查的基礎上，每月監測體重，酌情進行相關輔助檢查。
（3）根據肥胖兒童年齡段進行相應的干預。
（4）對懷疑有病理性因素、存在合併症或經過干預肥胖程度持續增加的肥胖兒童，轉診至上級婦幼保健機構或專科門診進一步診治。
工作要求
（一）管理方法
1．登記管理
對低體重、生長遲緩、消瘦、肥胖、營養性缺鐵性貧血及維生素D缺乏性佝僂病兒童進行登記管理（表1），及時干預，記錄轉歸。
2．專案管理
對中重度營養不良兒童，中重度營養性缺鐵性貧血兒童，活動期佝僂病兒童應建專案（表2-4）進行管理。
3. 會診與轉診
應及時將疑難病例轉上級婦幼保健機構或專科門診進行會診，並進行追蹤隨訪，記錄轉歸。
（二）專案管理人員資質
專案管理人員需具有臨床執業醫師資質，並接受過營養基礎知識和營養性疾病培訓。
考核指標
（一）蛋白質-能量營養不良
兒童中重度營養不良專案管理率=（轄區內中重度營養不良兒童專案管理人數/轄區內中重度營養不良兒童人數）×100%
（二）營養性缺鐵性貧血
1．輕度貧血兒童登記管理率=（轄區內輕度貧血兒童登記管理人數/轄區內輕度貧血兒童人數）×100%
2．中重度貧血兒童專案管理率=（轄區內中重度貧血兒童專案管理人數/轄區內中重度貧血兒童人數）×100%
（三）維生素D缺乏性佝僂病
活動期佝僂病兒童專案管理率=（轄區內活動期佝僂病兒童專案管理人數/轄區內活動期佝僂病兒童人數）×100%
（四）肥胖
0～6歲肥胖兒童登記管理率=（轄區內0～6歲肥胖兒童登記管理人數/轄區內0～6歲肥胖兒童人數）×100%
