基本信息
信陽市溮河區人民政府
關於印發溮河區城鄉醫療救助與城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療同步結算實施方案的通知
溮政〔2011〕25號
各鄉、鎮、辦事處，區政府有關部門：
《溮河區城鄉醫療救助與城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療同步結算實施方案》已經區政府研究通過，現印發給你們，請結合實際，認真貫徹執行。
詳細內容
溮河區城鄉醫療救助與城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療同步結算實施方案
一、指導思想與基本原則
（一） 指導思想：以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，全面貫徹落實科學發展觀，牢固樹立“以人為本，為民解困”的工作理念，以保障城鄉困難民眾的健康水平為目標，通過建立城鄉醫療救助與新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險同步結算機制，減少救助結算環節，切實幫助城鄉困難民眾解決就醫方面的困難和問題，推進我區經濟社會和諧發展。
（二） 救助原則
1、堅持以收定支、量入為出、逐步增長、保障適度的原則。
2、堅持公開、公平、實事求是的原則。
3、堅持突出重點、分類救助的原則。重點保障城鄉低保、農村五保供養對象、重點優撫對象等困難群體基本醫療權益，並根據救助對象的困難程度和自負能力實行分類救助。
4、堅持醫療救助水平與我區經濟社會發展水平、財政承受能力相適應的原則,確保城鄉醫療救助制度平穩運行，穩步發展。
二、救助範圍、救助內容及標準
（一）救助範圍
1、城市居民最低生活保障對象；
2、農村居民最低生活保障對象；
3、農村五保供養對象；
4、重點優撫對象（享受了定撫的“三屬”對象；享受了定補的在鄉老復員軍人和帶病回鄉的退伍軍人；享受了定補的參戰、參試人員；未享受公費醫療的7—10級殘疾軍人）；
5、城鄉其他經濟困難家庭人員（主要包括低收入家庭重病患者、1-2級殘疾人、城市低收入家庭60歲以上老年人和家庭經濟困難大學生）。
此款前4項救助對象死亡或被取消待遇，其享受的醫療保障相應解除，新審批的救助對象納入下年度救助範圍。
（二） 救助內容及標準
1、資助參合參保。按照城鄉統一的資助標準，資助農村低保對象、五保對象、重點優撫對象參加新型農村合作醫療，資助城市低保對象、重點優撫對象參加城鎮居民基本醫療保險。按照有關規定，資助城鄉其他經濟困難家庭人員參加城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療。
2、實施門診醫療救助。
（1）對農村集中供養五保對象，每年從醫療救助資金中撥付不低於200元/人的門診醫療費。
（2）農村分散供養五保對象、城鄉低保對象和城鄉其他經濟困難家庭人員，患常見病、慢性病（衛生部門公布認定的）需長期維持院外治療年門診醫藥費支出在3000元以上的，每年每人發放不低於300元的門診醫療救助，醫療救助用於救助對象就醫或購藥。
3、實施住院醫療救助。民政部門對救助對象患病住院不設起付線，不限定病種。救助對象患病住院治療期間產生的費用，在扣除新型農村合作醫療或城鎮居民基本醫療保險補助後，需個人承擔的、符合新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險規定的合理醫療費用（以下簡稱合理醫療費用），按一定比例實施救助。救助標準為：
（1）集中供養五保對象、城市低保對象中無勞動能力、無收入來源、無法定贍養人（撫養人或扶養人）的人員（以下簡稱“三無”對象）按80%的比例救助，每人每年累計救助最高限額為5000元。
（2）分散供養五保對象、因愛滋病致孤人員和城鄉低保對象中的1-2級殘疾人按50%的比例救助，每人每年累計救助最高限額為3000元。
（3）重點優撫對象按85%的比例救助，每人每年累計最高5000元。
（4）城鄉低保對象（不含“三無”對象和1-2殘疾人）按20%的比例救助，每人每年累計救助最高限額為2000元。
4、實施臨時醫療救助。城鄉其他經濟困難家庭人員因患大病住院治療，且自負醫療費用較高、影響其基本生活的，可申請臨時醫療救助。救助標準為：屬患者個人承擔醫療費用按20%的比例救助，每人每年累計救助最高額為2000元。
根據城鄉醫療救助工作開展情況以及城鄉醫療救助基金收支結餘情況，適時對上述救助標準進行適當調整。
三、救助程式和結算
（一）資助參合、參保
資助參合、參保對象由區民政局審核認定。每年鄉、鎮、辦事處民政所將認定的對象報送區民政局，區民政局會同本級合作醫療辦公室、醫保中心統一辦理資助參合、參保手續，發放《新型農村合作醫療證》、《城鎮居民醫保卡》。資助資金由區民政局會同區財政局從醫療救助資金專賬撥入新型農村合作醫療或城鎮居民基本醫療保險財政專戶。
（二）門診醫療救助
1、農村集中供養五保對象，由區民政局核定人數，供養機構按照救助標準集中使用救助資金。集中供養對象在定點醫療機構發生的日常門診醫療費用，由所屬鄉、鎮、辦事處民政所報區民政局進行審核報銷，當年未使用完的可順延到下年使用。
2、其他門診救助對象由區民政局審核認定，並統一發放“門診醫療救助卡”，每年核發一次。救助對象持卡到定點醫療救助服務機構就醫或購藥，定點醫療救助服務機構為救助對象先行墊付門診醫療救助費用，並於每月20日至25日與區民政局結算墊付費用。門診醫療救助費用限額使用，當年未使用完的下年仍然有效。
（三）住院醫療救助
住院醫療救助實行與城鎮基本醫療保險或新型農村合作醫療同步結算。
1、醫療救助對象在定點醫療機構住院治療需出院的應到定點醫院結算中心辦理出院手續，並提供身份證（戶口簿）、五保證、優撫對象醫療證或低保證等有效證件，定點醫院結算中心根據救助對象住院治療費用，在扣除基本醫療保險或新型農村合作醫療應補助資金後，按照醫療救助比例進行同步結算。
2、醫療救助對象轉院治療的，由定點醫院提出轉院意見，並出具轉診證明，方可轉院治療。轉院異地發生的醫療費用由個人全額墊付。患者出院後持醫院出具的相關證明及單據到當地合作醫療辦或城鎮居民基本醫保相關單位進行結算，結算後持結算單、轉診證明、住院疾病診斷書、住院證明及相關證件，到區民政局申請救助。無特殊情況，未經定點醫院同意轉院的，異地住院醫療費用不予救助。個別因特殊情況需在外地醫院就醫的，由區民政部門審核認定。
3、定點醫院每月30日前將救助對象住院治療費用同步結算報表上報區民政局、醫保中心、合管辦進行審核，審核無誤後與區民政局結算墊付費用，結算墊付費用時間為次月1-10號。審核後的資金從醫療救助資金專帳劃撥到定點醫院賬戶。區民政局為每個定點醫院提供一定的預付資金。
（四）臨時醫療救助
1、患者本人或監護人向所在地村（居）委會提出書面申請，並提交以下材料：患者身份證、戶口簿及其複印件；按規定領取的新農合或基本醫療保險部門的補助憑證及區民政局認為需要提供的其他證明材料。
2、村（居）委會應在接到申請和必備證明材料的一周內進行調查和初審，對符合救助條件的，指導其如實填寫《城市（農村）居民醫療救助象申請表》，報鄉、鎮、辦事處民政所複審，符合救助條件的簽署意見後報區民政局審批。區民政局在10個工作日內對上報對象材料進行入戶調查和審核，符合救助條件的批准實施救助，不符合救助條件的，退回材料，並說明情況。救助資金以現金髮放為主。
四、基金籌措、使用和管理
（一）醫療救助基金的籌集
醫療救助基金主要通過上級撥款、區財政自籌和慈善社會捐助以及醫療救助資金所形成的利息收入等多渠道籌集。根據《河南省人民政府辦公廳關於全面建立城市醫療救助的通知》（豫政辦〔2006〕34號）、《河南省民政廳 河南省衛生廳 河南省財政廳關於全面建立農村醫療救助制度的通知》（豫民〔2005〕3號）和《信陽市人民政府關於印發信陽市城鄉醫療救助實施方案的通知》要求，區自籌城鄉醫療救助資金自2011年起不少於50萬元，以後每年區自籌的城市醫療救助資金要與區財政收入增長比例進行同比增長。
（二）醫療救助基金的使用
建立城鄉醫療救助基金。醫療救助基金主要用於資助城鄉低保對象、重點優撫對象和五保對象等困難民眾參加城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療所繳納的參保、參合費用和補助救助對象的門診和住院醫療費用，不得以任何名義用於衛生保健與健康體檢。用於資助城鄉低保對象、重點優撫對象和農村五保供養對象等困難民眾的參保、參合資金，要通過醫療救助基金賬戶專項支付。醫療救助資金當年結餘總量應控制在15%以內, 結餘資金轉下年使用。
（三）醫療救助基金的管理
醫療救助基金要按照《財政部民政部關於印發〈農村醫療救助基金管理試行辦法〉》（財社〔2004〕1號）和《財政部民政部關於加強城市醫療救助基金管理的意見》(財社〔2005〕39號)規定,建立專戶,實行專賬管理,封閉運行,專款專用，任何單位和個人不得截留、擠占、挪用。區財政局建立醫療救助基金專賬，用於辦理資金的匯集、核撥、支付等業務；民政局設立醫療救助基金救助專戶專賬，用於辦理醫療救助資金的核撥、支付和發放業務，並設立醫療救助明細台賬。
五、定點醫療機構
1、本著方便就醫和降低成本的原則，在城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療所確定的定點醫療機構中每鄉、鎮、辦事處選擇一個醫療救助定點醫院。定點醫院的設立須經區民政局、衛生局、人力資源和社會保障局審查批准。
2、定點醫院要與區民政局簽訂醫療服務協定，明確雙方的責任、權利和義務，合理使用醫療救助資源。協定內容應包括服務範圍、服務對象、服務內容、費用審核與控制等。
3、定點醫院要加強醫療救助有關政策和規定的宣傳，嚴格遵守有關規章制度，增強為弱勢群體服務的意識。要公示收費標準，堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、規範收費，切實為困難民眾提供優質、高效、低耗、便捷的醫療服務。
六、工作要求
（一）高度重視，加強領導
建立城鄉醫療救助同步結算機制，切實緩解城鄉困難民眾醫療難問題，是全面落實科學發展觀的重大舉措，是保障民生的的具體體現，是建設和諧社會的內在要求。各鄉、鎮、辦事處及各有關部門要高度重視，強化領導，採取得力措施，認真組織實施。區政府成立專項工作領導小組，及時協調和解決工作中出現的新情況、新問題。區成立醫療救助辦公室，做為民政局的二級機構，配備專職醫療救助工作人員3名，醫療救助專職人員從民政現有工作人員中調劑，不再新增編制；落實必要的專項工作經費，原則上，按當年籌措的醫療救助基金的2%預算安排工作經費。細化工作方案，健全工作機制，切實把這件惠及城鄉困難民眾的好事辦實辦好。
（二）明確責任，抓好配合
醫療救助實行行政首長負責制。各有關部門要建立工作協調機制，明確各方責任，加強工作力量，落實資金預算，切實促進醫療救助工作健康發展。民政局負責醫療救助方案的制定和醫療救助制度的實施評估、對象認定、資金分配；財政局負責按規定落實醫療救助基金預算和必要的工作經費，按時核撥醫療救助資金，加強對基金的管理和使用情況的監督；衛生局要加強對定點醫療機構的監督管理，配合做好醫療救助制度與新型農村合作醫療制度的銜接工作，監督規範定點醫療服務機構的醫療服務行為，提高醫療服務質量；人力資源和社會保障局要配合做好醫療救助制度與城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險制度的銜接工作；監察局、審計局要加強對醫療救助資金的審計監督，確保資金安全和合理使用；新聞媒體要利用多種方式廣泛宣傳救助政策。各有關部門要各司其職，各負其責，密切協作，形成合力，保障醫療救助政策全面落實。
（三）完善制度，健全機制
要加強醫療救助制度與其他現行醫療保障制度的銜接，充分利用城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療信息平台，形成制度銜接、平台共用、信息共享、服務一體、監管統一的運行機制。在2011年5月底以前建立規範、完善的醫療救助同步結算平台，並實行同步結算。
（四）加強監督，嚴肅紀律
要加強對醫療救助基金的籌集、使用和管理情況的監督檢查,定期審計並將結果向社會公布, 接受社會監督，任何機構和人員不得在救助基金中開支工作經費或挪作他用；經辦機構及醫療機構工作人員玩忽職守、徇私舞弊或貪污、挪用、截留醫療救助資金和採取虛報、隱瞞、偽造等手段騙取醫療救助資金的，由紀檢、監察部門依照規定追究相關人員的責任；構成犯罪的，移交司法機關依法追究刑事責任；定點醫療機構不遵守協定和管理規定，導致管理混亂、服務質量低下的，視情節輕重給予通報批評並責令其限期整改，整改不力的，取消其定點醫療機構資格；嚴格執行公示制度，村（居）委會要定期將救助對象基本情況在村務公欄中進行公示，鄉、鎮、辦事處要公開城鄉醫療救助情況並設立投訴電話，區民政局要公開城鄉醫療救助政策，定期對醫療救助對象進行回訪，主動接受民眾監督；救助對象不遵守管理規定，弄虛作假或虛報冒領的，經查實，除追回損失資金外，取消其當年救助資格。情節嚴重的，依照有關法律法規嚴肅處理。
本方案自印發之日起實施。原《信陽市溮河區城鄉困難民眾醫療救助工作實施方案》（溮政〔2010〕10號)同時廢止。
