丹東市人民政府通知
丹東市人民政府關於印發《丹東市工傷醫療管理辦法》的通知
丹政發〔2010〕55 號
各縣（市）區人民政府，市政府各部門：
《丹東市工傷醫療管理辦法》業經2010年11月26日市政府第28次常務會議審議通過，現予印發。
丹東市人民政府
二〇一〇年十二月七日
丹東市工傷醫療管理辦法
第一條 為健全和完善我市工傷保險制度，保障工傷職工依法享受工傷醫療的權益，分散用人單位工傷事故風險，根據國務院《工傷保險條例》、《遼寧省工傷保險實施辦法》等有關規定，制定本辦法。
第二條 參加工傷保險社會統籌的用人單位，所屬職工因工作遭受事故傷害或患職業病，經人力資源和社會保障行政部門認定為工傷的，其工傷醫療管理及待遇支付適用本辦法。
第三條 市、縣(市)人力資源和社會保障行政部門是工傷醫療工作的主管部門，其主要職責是：
(一)貫徹落實工傷醫療管理的法律、法規、規章，擬定工傷醫療管理相關政策;
(二)工傷保險定點醫療機構、定點輔助器具配置機構和定點康復治療機構資格的審查;
(三)監督檢查工傷醫療政策、制度的執行情況;
(四)會同有關部門監督、檢查工傷保險經辦機構工傷醫療待遇落實情況、定點醫療機構和定點康復治療機構的服務質量;
(五)協調解決用人單位、工傷職工因工傷醫療問題引發的爭議;
(六)工傷醫療相關政策諮詢解答。
第四條 市、縣(市)工傷保險經辦機構負責本地區工傷醫療的具體經辦業務，其主要職責是：
(一)工傷保險基金收支管理;
(二)工傷職工的醫療管理、工傷醫療有關情況的調查;
(三)編制工傷醫療費預決算;
(四)與工傷保險定點醫療機構、定點輔助器具配置機構和定點康復治療機構簽訂服務協定，並依據協定對其進行監督檢查和考核評定;
(五)工傷醫療費用財務管理、費用收支情況的統計報表和分析;
(六)工傷醫療經辦業務的諮詢解答。
第五條 市勞動能力鑑定委員會負責工傷職工醫療終結後傷殘等級鑑定工作，與工傷醫療有關的下列事項，由市勞動能力鑑定委員會鑑定確認：
(一)工傷職工停工留薪期限需要延續的;
(二)工傷職工需要安裝或更換假肢、矯形器、假眼、假牙或者配置輪椅等輔助器具的;
(三)因工傷與疾病界限不明發生爭議的;
(四)工傷職工或工傷保險經辦機構對工傷保險定點醫療機構出具的舊傷復發診斷意見有異議的。
第六條 職工因工作原因遭受事故傷害或者患職業病治療工傷認定結論確認的傷害部位及併發症時，享受工傷醫療待遇。符合《工傷保險診療項目目錄》、《工傷保險藥品目錄》、《工傷保險住院服務標準》的醫療費用，由工傷保險基金支付。
第七條 工傷職工的工傷醫療實行定點管理。由工傷保險經辦機構根據需要對工傷保險醫療機構、輔助器具配置機構和康復治療機構提出選擇意見，報人力資源和社會保障行政部門批准。
第八條 職工發生事故傷害後，用人單位應當採取措施使受到事故傷害的職工得到及時救治，並在24小時之內，向人力資源和社會保障行政部門及工傷保險經辦機構報告30日內向人力資源和社會保障行政部門提出工傷認定申請。
第九條 用人單位在規定的時限內報告工傷，並在規定的時限內提出工傷認定申請的，從工傷事故發生之日起，工傷醫療費用由工傷保險基金支付;未在規定時限內報告工傷的，從報告之日起，工傷醫療費用由工傷保險基金支付，報告之前發生的工傷醫療費用由用人單位支付。
用人單位未在規定的時限內提出工傷認定申請的，自事故傷害發生之日起至人力資源和社會保障行政部門受理職工提出的工傷認定申請之日止發生的工傷醫療費用，由用人單位支付。
第十條 工傷職工從用人單位參加工傷保險並繳費的次月起，享受本辦法規定的工傷醫療待遇。用人單位欠繳工傷保險費的，從欠繳次月起，其工傷職工的工傷醫療費用由用人單位支付。按規定補繳工傷保險費後，從補繳的次月起，其工傷職工繼續按本辦法的規定享受工傷醫療待遇。欠繳前已享受工傷醫療待遇的工傷職工，欠繳期間在定點醫療機構所發生的工傷醫療費，由工傷保險基金與用人單位各承擔50%。欠繳期間新發生工傷的醫療費由用人單位承擔。
第十一條 職工因事故傷害或患職業病需要治療的，須憑工傷保險經辦機構核發的有效證件到工傷保險定點醫療機構就醫。
第十二條 工傷職工需急診搶救，到工傷保險定點醫療機構就醫有困難的，可先到就近的基本醫療保險定點醫療機構救治，待傷情基本穩定後轉入工傷保險定點醫療機構接續治療。
第十三條 工傷職工舊傷復發需要治療的，實行工傷醫療確認制度。由本人憑工傷保險定點醫療機構出具的診斷證明向工傷保險經辦機構提出申請，經工傷保險經辦機構組織醫療專家確認後，到工傷保險定點醫療機構治療。
第十四條 工傷職工需要進行功能恢復與康復治療的，實行工傷康復確認制度。用人單位、工傷職工可根據工傷保險定點醫療機構出具的診斷證明和工傷醫療病案資料，向工傷保險經辦機構提出工傷康復申請，經工傷保險經辦機構組織醫療專家或工傷康復機構進行確認。經確認具有康復價值的辦理工傷康復手續。有關康復對象和工傷康復待遇按《遼寧省工傷康復管理試行辦法》(遼人社發[2009]14號)規定執行。
第十五條 工傷職工工傷醫療過程中有下列情況之一的，可以轉診治療：
(一)工傷保險定點醫療機構經多方會診仍不能確診的;
(二)工傷保險定點醫療機構現有醫療條件無法治療、康復的;
(三)需要進入專科醫療機構治療的。
第十六條 退休工傷職工以及退出工作崗位1—4級傷殘職工異地安置的，經本人申請，用人單位可到工傷保險經辦機構為其辦理異地醫療手續。
第十七條 工傷職工因工致殘生活不能自理的，本人或者家屬可以向工傷保險定點醫療機構申請辦理家庭病床。經工傷保險定點醫療機構同意後，根據工傷職工傷情定期進行巡診醫療，並建立工傷職工家庭病床病歷，進行跟蹤管理。
第十八條 職工受到事故傷害後，在人力資源和社會保障行政部門作出工傷認定結論前所發生的工傷醫療費用，由用人單位暫時墊付，待工傷職工傷愈出院後，攜有效證件和工傷認定結論通知書，出院診斷書、住院病志、醫療費用明細清單、醫療費收據等，到工傷保險經辦機構按規定報銷。
第十九條 工傷職工在外地工作時間連續1年以上，經工傷保險經辦機構批准在當地治療工傷的，其發生的醫療費用先由單位或個人墊付，後由用人單位攜帶本辦法第十八條規定的相關材料到工傷保險經辦機構按規定報銷。
第二十條 職工公派出國(出境)工作期間發生工傷的，國(境)外救治醫療費用，由工傷保險經辦機構參照本市同等傷情的平均醫療費用予以報銷，超出費用部分由用人單位負責支付。
第二十一條 異地安置的退休工傷職工在異地發生的工傷醫療費用先由本人墊付，工傷保險經辦機構按本人工傷醫療依賴情況確定限額報銷標準，在限額標準範圍內按規定報銷。
第二十二條 工傷職工建立家庭病床期間發生的醫療費用，按門診醫療費用結算管理。
第二十三條 工傷職工經批准康復治療的，其康復期間的費用按照《遼寧省工傷康復服務項目結算標準》，由工傷保險經辦機構與定點康復治療機構直接結算。
第二十四條 工傷職工因傷情救治需要使用《工傷保險藥品目錄》以外藥品的，須報工傷保險經辦機構審批。未經審批，用人單位同意使用的，其費用由用人單位承擔;未經用人單位同意，工傷職工本人或其親屬要求使用的，其費用由本人承擔。
第二十五條 工傷職工因傷情治療確需安置人工器官、體內放置或治療中使用價格千元以上一次性醫用材料的，由工傷保險定點醫療機構提出意見，經本人申請和用人單位同意，報工傷保險經辦機構審定後方可安置使用。使用國產產品或必須使用進口產品的，其費用由工傷保險基金支付。
第二十六條 工傷職工在治療工傷時發生的下列醫療費用，工傷保險基金不予支付：
(一)未經批准發生超出《工傷保險藥品目錄》、《工傷保險診療項目目錄》、《工傷保險住院服務標準》以外的費用;
(二)超標準床位費、檢查費、治療費及不符合本辦法規定的一次性醫用材料費用;
(三)治療非工傷疾病所發生的醫療費;
(四)符合出院條件拒不出院繼續發生的費用;
(五)違反規定在非工傷保險定點醫療機構治療發生的醫療費;
(六)未經批准擅自轉院治療的醫療費用;
(七)應由第三方支付的醫療費用;
(八)停工留薪期限屆滿且未經勞動能力鑑定委員會鑑定需要延長的。
第二十七條 工傷保險經辦機構對工傷職工在定點醫療機構治療期間所發生的工傷醫療費用，按照定點醫療機構所承擔的工傷醫療類別，以及門診、住院平均費用標準，實行總額預算、彈性結算與部分病種按定額付費相結合的辦法予以結算。
第二十八條 定點醫院有下列行為之一的，所發生費用工傷保險基金不予支付：
(一)擅自提高收費標準、增加收費項目所收取的費用;
(二)掛名住院、不按住院標準收治病人所發生的費用;
(三)收治非工傷所發生的醫療及康復費用;
(四)因醫療事故所發生的費用;
(五)過度檢查、治療、用藥及醫囑、報告與清單不符的費用;
(六)未按規定審批的目錄外藥品、檢查、治療、材料費用;
(七)違反本規定和協定條款發生的其他費用。
第二十九條 工傷保險經辦機構對工傷職工輔助器具配置實行統一管理。工傷保險經辦機構應與人力資源和社會保障行政部門批准的輔助器具配置機構簽訂工傷職工輔助器具配置服務協定。
工傷職工配置輔助器具的費用由工傷保險經辦機構與簽訂協定的定點輔助器具配置機構直接結算。
第三十條 尚未進行勞動能力鑑定的工傷職工確需配置輔助器具的，由工傷保險定點醫療機構提出建議，並出據工傷醫療診斷證明書;已經鑑定的工傷職工符合配置輔助器具條件的，由本人提出申請，並出具傷殘等級鑑定證書，由用人單位憑上述材料和有關病歷，向勞動能力鑑定委員會申請配置輔助器具。
第三十一條 工傷保險經辦機構依據市勞動能力鑑定委員會輔助器具配置項目確認結論，為工傷職工配置輔助器具。
第三十二條 經批准配置輔助器具的工傷職工，按照規定的使用年限到期需更換輔助器具的，可直接到工傷保險經辦機構申請更換手續，到指定廠家更換輔助器具發生的交通住宿費用由用人單位負責。
第三十三條 工傷職工需要進行特殊矯形處理的，由定點輔助器具配置機構提出意見，經工傷保險經辦機構核准後，填寫《工傷職工配置、更換輔助器具通知書》，到定點輔助器具配置機構配置輔助器具。
第三十四條 定點輔助器具配置機構應當依據工傷保險經辦機構提供的輔助器具配置名單、項目，為工傷職工配置符合國家標準、質量合格的普及型產品。
工傷職工在配置或更換輔助器具時，提出配置超出工傷保險經辦機構協定規定標準的輔助器具，定點輔助器具配置機構應與之簽訂自費協定。超出標準部分，按自費協定執行。
第三十五條 工傷職工配置的假肢在使用期限內需要維修的，由本人提出申請，經工傷保險經辦機構審核同意，辦理《工傷職工配置、更換輔助器具通知書》，到定點輔助器具配置機構維修，保修期外的維修費用由工傷保險經辦機構統一支付。
第三十六條 革命傷殘軍人的輔助器具配置，按照《軍人撫恤條例》有關規定執行。
第三十七條 工傷職工配置輔助器具條件和配置項目、使用年限、價格標準,由市人力資源和社會保障行政部門參照遼寧省工傷職工配置輔助器具項目和費用限額，結合我市實際做出規定。
第三十八條 工傷保險定點醫療機構要明確專門機構並配備專(兼)職人員和設備，建立健全內部管理制度，規範工傷醫療就診程式，加強工傷保險信息系統管理，做好對醫務人員工傷保險政策法規的宣傳和培訓，按照醫療服務協定約定向工傷職工提供優質的醫療服務，合理診治、合理用藥。並配合人力資源和社會保障行政部門及工傷保險經辦機構及時調取和據實出具工傷職工醫療診斷等有關醫學材料。
第三十九條 工傷保險經辦機構要加強對工傷保險定點醫療機構的監管，對違反醫療服務協定約定發生的醫療費用，除不予支付外，還要按醫療服務協定規定扣減一定的統籌基金。對情節嚴重的，可以解除工傷保險定點醫療服務協定，同時報請人力資源和社會保障行政部門取消其定點醫療機構資格。
第四十條 工傷職工在就醫過程中，應如實介紹傷情，配合定點醫療機構進行合理治療，不得騙醫、騙藥、私自買賣藥品。違者將依法追究責任，賠償經濟損失，同時停止其享受工傷醫療待遇。
第四十一條 市、縣(市)人力資源和社會保障行政部門，應定期對定點醫療機構的服務和管理情況進行監督檢查，對違反規定的行為依照有關規定予以處罰。
第四十二條 用人單位必須依法參加工傷保險。未參加工傷保險之前職工發生工傷的，由用人單位按有關規定向工傷職工支付工傷醫療各項費用。
第四十三條 工傷職工與用人單位因工傷醫療待遇支付發生的勞動爭議，按照《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》的有關規定處理。
第四十四條 破產、撤銷、關閉企業在企業清算時，對移交給工傷保險經辦機構管理的1-4級傷殘職工，應按移交人數一次性躉繳工傷醫療費用，標準按全市1-4級傷殘職工上年度人均工傷醫療費水平乘以社會平均余命計算。移交人員中的實際年齡距社會平均余命不足5年或超過社會平均余命的，其社會平均余命按5年計算。
對有能力躉繳而惡意欠繳的企業，工傷保險經辦機構對其移交人員不予接收。
第四十五條 市人力資源和社會保障行政部門應根據本辦法制定相關的實施細則。
第四十六條 本辦法自2011年1月1日起施行。本辦法實施前我市有關規定與本辦法規定不一致的，按本辦法規定執行。
本辦法施行之前工傷職工已經發生的工傷醫療費用，由用人單位按原資金渠道解決。
