手術名稱
上頜骨根治切除術
別名
根治性上頜骨切除術
分類
耳鼻喉科/鼻和鼻竇手術/上頜竇癌手術
ICD編碼
76.4501
概述
上頜骨根治切除術是將上頜骨、篩竇、鼻骨、鼻腔外側壁、牙齦、牙、硬齶、眼眶底及內側壁的一部分切除，以達到根治上頜竇惡性腫瘤或巨大良性腫瘤的目的。
適應症
上頜骨根治切除術適用於：
1.生長在上頜骨內而對放射治療不敏感的惡性腫瘤，應儘早行上頜骨切除術。
2.上頜竇癌侵及上頜骨骨壁、篩竇、眶底及鼻腔側壁者。
3.上頜骨原發性骨肉瘤。
4.原發於篩竇的癌腫，侵及鼻腔、上頜竇者。
5.上頜骨因炎症、外傷致上頜骨壞死者。
6.上頜骨牙釉質瘤、骨瘤、骨纖維瘤、巨細胞瘤累及上頜竇、鼻腔側壁、上頜骨或眼底者。
禁忌症
1.惡性腫瘤已侵及翼齶窩、顱底或延及咽側者。
2.上頜竇癌侵及眼眶、面部皮膚、範圍廣且有局部或遠處轉移者。
3.體弱、年老、心肺功能不佳者。
術前準備
1.目前上頜竇癌均主張術前局部放療（40Gy），以促使癌腫瘤範圍縮小，淋巴管封閉。放療後休息3～4周再手術。放療時上頜竇前壁須造孔，放入橡皮管以利於上頜竇分泌物排泄。放療結束取出橡皮管。
2.術前給以抗生素控制口腔、鼻腔感染。
3.如有齲齒應先拔除再手術。
4.術前必須活檢，明確診斷及癌的類型。
5.若有貧血，術前補血200～400ml。術中備血800ml。
6.清潔面部、剪鼻毛、鼻腔滴入氯麻合劑。
7.術前做好牙托，術後可使口腔與鼻腔隔開，早日恢復咀嚼功能。
8.心、肺、肝、腎功能檢查。
9.一般為全麻手術，由麻醉科術前給藥。
麻醉和體位
1.採用靜脈全身麻醉，經口腔氣管插管，下咽部用寬紗條填塞，防止血液流入氣管內。
2.取仰臥位。
手術步驟
1.面部用1∶1000硫柳汞酊及乙醇消毒，患側眼內放入1%紅黴素油膏，上下眼瞼縫合。
2.切口 分為Weber及Weber-Fergusson兩種切口。①Weber切口，如不做眶內容摘除，多採用此種切口。起自患側眼內眥，沿鼻側向下至鼻翼處，繞過鼻翼向內至鼻小柱，刀與骨面垂直，切開皮膚及皮下組織，深達骨衣，止血後再向下切開上唇中部，此時助手用兩手捏住上唇再切開，以免出血過多。於唇齦交界處自中線向外至第三磨牙後緣切開黏膜及骨膜。②Weber-Fergusson切口：按Weber切口切開後再自患側眼內眥第一切口的起端，向外沿眶下緣至眼外眥的外側做一平行切口，切開皮膚及骨膜。
3.分離皮瓣 沿切口向上，向外分離皮膚與皮下組織，如腫瘤未破出上頜竇前壁，則可在骨膜下分離，如腫瘤已破出前壁，面頰部軟組織受累或有粘連，則應在皮下分離軟組織，暴露梨狀孔邊緣、鼻骨、眶下緣及顴骨。
4.暴露鼻腔 自鼻底部沿梨狀孔邊緣向上剪開鼻腔外側壁黏膜，暴露鼻腔。
5.切斷鼻骨上頜骨額突及顴骨 將鼻軟骨自鼻骨分離。沿鼻骨及上頜骨額突的骨縫，用咬骨鉗切斷至眶內側邊緣，勿超過瞳孔平面，以免損傷篩板。然後分離眶底骨膜，將其輕輕向上牽引，用骨鑿於眶下緣內側斷開處斜向外鑿開眶底骨板至眶下裂的前端。再沿眶下緣分離骨膜至眶外側暴露顴骨，用咬骨剪或線鋸斷開顴骨中部，再用骨鑿斜向上、向內鑿開眶底骨板直至眶下裂前端。
6.切斷硬齶 用剝離器分離鼻底及鼻棘黏骨膜，以拔牙鉗拔除患側前切牙，在硬齶正中處由前向後做一縱形切口，直至硬齶後緣，由此沿軟硬齶交界處向外至第三磨牙做一平行切口，深達骨質。
7.用平鑿或線鋸自前鼻棘沿鼻底接近中隔處將硬齶完全斷開。
8.分離翼突 用骨鑿插入上頜結節後上方翼突根部，鑿開翼突，剪斷翼內肌、翼外肌。翼內板、翼外板即可連同上頜骨一併取下。取去翼內外板對術後安裝膺復物及減少牙關緊閉均有利。
9.取出上頜骨 用帶牙骨鉗夾持上頜骨，向兩側或上下輕輕搖動，並將眶底、顴骨、硬齶、翼突與上頜結節等處未完全切開的組織，用骨鉗或剝離器分離，取出上頜骨。創面用熱鹽水紗布壓迫，同時檢查出血點予以止血。篩竇如有腫瘤應將篩房完全去除。最後檢查有無遺留的腫瘤組織，如有則應予以清除。
10.傷口處理 取去傷口內熱鹽水紗布後再檢查一次有無活躍性動脈出血，如有應予以縫扎。如腫瘤清除徹底，面頰部軟組織創面可植入取自大腿內側的斷層皮片，皮片邊緣與創面縫合用碘仿紗條填塞術腔，安裝預製的牙托支撐。
11.縫合傷口 先將上唇黏膜，肌肉層對位縫合，然後再對位縫合鼻背及鼻翼處皮下組織，特別要注意切口拐角處對好位，以免引起面部畸形，最後縫合皮膚。將眼瞼縫合線拆除，眼內放入1%紅黴素油膏，傷口包紮。
12.如面頰部皮膚已為腫瘤侵犯，可去除皮膚用胸大肌皮瓣修復。
13.取去下咽部紗條，吸淨下咽部血液，拔除氣管插管。
術中注意要點
1.手術中應避免損傷眶骨膜與篩板，以免發生眼眶及顱內併發症。
2.如腫瘤侵及上頜竇後內壁，取下上頜骨後，翼齶窩仍殘有腫瘤不能全部取出時，可用電灼法燒灼腫瘤。過於深入取腫瘤會引起腦脊液漏。
3.手術時若出血較多應予以輸血。
4.取下上頜骨時動作要輕柔，如有軟組織連線應分離後再取下，取去上頜骨後套用熱鹽水紗布止血，並徹底檢查，如有動脈出血點應予以結紮或縫扎。
5.手術時填塞於咽部的紗條，術後應取出，並吸淨血液及分泌物，以免遺留紗布，拔管後引起窒息。
術後處理
1.觀察有無出血情況，若有，與術中止血不妥有關，應重行填塞紗布條。
2.注意血壓情況，如血壓下降遲遲未升應考慮血容量不足，補以血液或液體。
3.術後套用抗生素5～7d。
4.填塞物於術後48h逐漸分次取出。
5.口腔護理，用1.5%過氧化化氫每日清洗口腔2或3次。
6.術後第6天間斷拆除縫線。
7.傷口拆除紗條後每日清洗傷口及牙托，並觀察術腔有無殘留腫瘤。
8.經常清理鼻腔痂皮，滴用薄荷石蠟油。
9.如觀察3個月未見腫瘤復發，可做上頜骨膺復物，以改善面部缺陷。
述評
1.術腔感染，可用廣譜抗生素控制。
2.腦脊液漏，多為損傷篩板或翼齶窩深部顱底處而引起。可採用充填保守療法或採用手術修補術。
3.眶內感染為術中損傷眶骨膜所致，如感染重可影響視力，需用大量抗生素治療。
4.出血性休克，為術中止血不徹底，須重新打開傷口，尋找出血點，徹底止血後再填塞，並進行抗休克治療。
5.吸入性肺炎，為術中下咽部填塞不當，血液吸入肺內，應給予大量抗生素，並用纖維氣管鏡吸出血液及分泌物。
6.腫瘤復發 選擇病例不當，如較晚期病人，手術不能徹底切淨腫瘤，一般術後換藥即可發現腫瘤長大。故術前應給予放療，但對放療後腫瘤不見縮小，局部病變超越手術範圍或有廣泛轉移者，可施行顱底外科手術切除之。
